肝外胆管结石微创治疗进展

    作者：沈火剑 综述，季福    作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科，上海 200127

    【摘要】  自1991年Phillips[1]首次成功完成腹腔镜下胆道探查术，随着腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜技术的成熟，微创治疗肝外胆管结石的理念逐渐为胆道外科医生和患者所接受，胆道疾病的诊治也发生了根本性的变化。但微创治疗肝外胆管结石的策略趋向多元化，面对多种微创治疗方法，选择哪种合适的治疗方式往往困惑着临床医生。本文就肝外胆管结石的微创治疗现状及进展作一综述。

    【关键词】  肝外胆管结石；微创；进展；综述文献

    1  内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）

    EST于1974年由Karwai首创并应用于临床治疗胆总管结石，经三十多年的应用和发展，目前已成为较为安全、成熟的技术。与传统开腹手术比较，具有痛苦少、恢复快、不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等因素限制的优点。EST取石在国外开展较普遍，一些中心研究[2]显示，ERCP成功率为92%，而其中EST取石成功率可达到98%，故EST广泛应用于胆囊结石合并胆总管结石患者LC围手术期取石，尤其适用于并发急性胰腺炎、不能耐受较大手术的胆总管结石及LC术后胆总管残留或再发结石患者，但其并发症发生率在10%左右[3-4]，且由于受取石篮张开大小的影响，对于胆总管巨大结石、多发结石患者往往无法取出取尽。Costamagna等[5]的长期随访表明，胆总管结石EST术后胆道疾病复发率为12%。EST相关近期并发症发生率为7%[6]，包括出血(1%～5%)、急性胆管炎(1%～3%)、胰腺炎(1%～5.4%)、穿孔(0.3%～2.0%)等；远期并发症发生率12%[7]，包括胆总管结石复发(9.7%～11.9%)、胆管炎(9.7%～11.9%)、乳头狭窄(0.5%～6.8%)、胆囊炎(5.8%～6%)以及可能的恶变。至目前为止，EST术后胆管炎及胆道结石复发的因素仍不明确，可能与EST破坏括约肌的结构和功能有关。

    2  内镜下十二指肠乳头气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）

    1983年Starizu等人首创经内镜乳头气囊扩张（EPBD）治疗胆总管结石，EPBD较EST更加简单安全，对括约肌的影响较小，扩张后数小时括约肌就会收缩恢复[8]，术后返流性胆管炎发生率因而减少，由于不切割括约肌，减少了出血和穿孔的危险，括约肌功能的保存对于减少胆管炎、胆囊炎等远期并发症有重要的临床意义。但是EPBD的不足之处在于操作时间长、成功率较EST低、结石易复发，术后胆道感染及胰腺炎发生率不低于EST，甚至高于EST。结石直径较大者排石成功率低，>9 mm结石仍需结合EST治疗为宜，有研究[9]表明单纯行EPBD术成功率为83.8%，EPBD联合EST后成功率达到97%。

    3  内镜下鼻胆管引流术(ENBD)　

    　　  1975年川井和永井首先经十二指肠镜行鼻胆管引流术获得成功。其方法是在ERCP基础上，在导线引导下将鼻胆引流管置入胆总管，外端由鼻孔引出进行胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细菌培养等。ENBD把诊断和治疗有机地融合于一体，其独特的临床价值为：①对合并生命体征不平稳、无法耐受取石的重症患者，特别是合并AOSC者，ENBD可迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、减少内毒素及细菌代谢产物的吸收，从而改善患者的内环境、败血症、低血压状态，为二期治疗创造条件。②为二期腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)中寻找胆总管提供标志；LCBDE中胆总管可一期缝合，保持其完整性，避免传统手术胆总管T管引流所致的大量胆汁丢失及其并发症；鼻胆引流管起到术后胆总管支架作用；无论EST、网篮或胆道镜下激光碎石后取石，均不同程度导致胆管的擦伤和热灼伤，炎性渗出可通过鼻胆管得到充分的引流，加速创面愈合；术后通过鼻胆管的再次造影，了解胆管情况，为进一步彻底治疗提供依据，避免再次手术的盲目性。

    4  LC联合EST

    　　  目前，EST与LC相结合治疗胆囊结石合并胆总管结石的术式有LC术前、术中和术后联合EST三种方法。Wright等[10]对三种方法的术后并发症、住院时间、住院费用的临床研究显示三者差异无统计学意义，由于LC术中EST多需内镜医生和外科医生同期配合进行，临床应用难度较大。目前LC与EST应用顺序仍存在一定的争议，但更多的学者主张采用先EST后LC的观点，其优点在于：①EST可以排除怀疑胆管结石患者。②在LC前提供较完整的胆道造影图像，能发现胆道变异，减少术中胆道损伤，使LC更安全。③EST存在一定的失败率，如取石不成功，可以行鼻胆管引流改善术前受损肝功能，降低胆道压力，减少胆漏和胆管炎的发生，改行腹腔镜胆总管探查术。④通过EST可以诊治十二指肠乳头部病变（憩室、乳头粘连狭窄、肿瘤等）。⑤LC术中小结石掉入胆总管或胆管残余结石患者，由于术前已行EST，可以自行排除，避免再次手术。如果先行LC再行EST，一旦EST失败，再次手术不可避免，不但失去了微创的意义，更增加了患者的痛苦。与腹腔镜胆总管探查术相比LC联合EST方案避免不了两次手术，EST带来的并发症亦避免不了。

    5  腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术

    　　  1991年Stoker等[11]首次行胆道镜经胆囊管、胆总管取石成功。其优点在于无须开腹和切开胆总管，一次性解决胆囊和胆总管结石，是一种创伤小、恢复快、取石彻底、治疗效果明显的胆道探查及取石方法，避免了胆总管切开探查留置T管引起的并发症，缩短了住院和恢复时间，其疗效与LC相似[12]。但其操作过程复杂、难度大，尤其是探查胆囊管开口上方胆道时更为困难。胆囊管作为胆道镜探查和取石的通道，必须同时满足以下条件：①胆囊管解剖清晰。②胆囊管扩张足以通过胆道镜。③结石大小合适可自胆囊管取出。而Beri[13]研究发现，胆囊管从侧方进入胆总管者仅占17%，从胆总管后壁进入胆总管占41%，以螺旋形进入胆总管占35%，还有胆囊管先与胆总管并行一段再进入胆总管者占7%。且胆囊结石患者多有胆囊管的狭窄及纤维化，成功率仅29%[14]，故其临床应用受到较多限制。

    6  腹腔镜胆总管探查取石、T管外引流术

    　　  传统开腹手术创伤大，患者痛苦大且恢复慢，王耀东等[15]对腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石前瞻性研究证实，前者具有创伤小、术后胃肠功能恢复快及住院时间短等优点。腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术手术简单直接，一次性解决胆囊结石和胆总管结石，具有和传统开腹手术相同的优点，因此该手术被认为是目前微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法[16]。但其缺点在于与传统开腹手术一样仍旧放置T管，故免不了发生T管相关的一些并发症，包括胆漏、感染、出血、电解质紊乱等[17]。目前本术式尚无统一的适应证，参考国内外文献，我们总结为：①原发或继发性肝外胆管结石，胆总管直径较粗者，一般大于1.0 cm，但亦有文献报道[18]胆管直径<0.8 cm行腹腔镜胆总管切开取石术成功。②只要胆管结石能够松动取出，其数量和大小不应具体限定。③结石所致急性梗阻性胆管炎或胰腺炎。④EST取石失败者。⑤胆总管结石伴有胆囊结石。如不切除胆囊则要求胆囊无结石、功能良好、无炎症。对于有上腹部手术史患者行腹腔镜下胆总管探查取石术应慎重。以目前的医疗条件其禁忌证为：①由于反复炎症引起肝十二指肠韧带或胆囊三角解剖不清、粘连严重，无法显露胆总管。②Mirizzi综合征。③怀疑胆囊癌、胆管癌或壶腹部癌。④合并胆管狭窄。⑤合并肝硬化门高压、重度静脉曲张和凝血机制障碍患者。肝内胆管结石需行部分肝脏切除者应视术者的腹腔镜技术而定。

    7  腹腔镜胆总管探查取石、一期缝合术

    腹腔镜胆总管探查术后是否一期行胆总管缝合一直是国内外研究和争议的焦点和热点[19-20]。目前临床上应用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合行腹腔镜胆总管探查取石、一期缝合术，可在术前十二指肠镜行鼻胆管引流或术前术中行胆道内支架引流，术中腹腔镜下胆总管切开取石后用4-0或5-0可吸收线一期缝合胆总管，亦有报道不行胆道内引流直接行胆总管一期缝合。此术式的主要并发症为胆漏及胆管狭窄，有研究表明术后数天胆管内胆泥、纤维素的阻塞；暴力取石或反复多次取石引起的胆总管下端水肿痉挛或有残余结石堵塞时，胆道减压引流有利于防止术后胆漏发生[21-22]。亦有研究[23]认为缝合时边距控制在1.5 mm，胆总管周径减少仅3 mm，而直径减少不到1 mm，一般不会引起胆管狭窄。目前认为只有具备下列条件时才可行一期缝合：术中胆道镜证实胆道结石已取净；胆道炎症较轻，无严重的炎性充血、水肿；胆管无狭窄，下端通畅；纤维胆道镜观察十二指肠乳头开口大，胆流通畅；全面胆道探查未发现胆道其他病变；具备一期缝合的技术。腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术与腹腔镜胆总管探查取石、T管外引流术相比，其住院时间明显缩短，无发生T管相关并发症之忧，由于无T管引流，胆汁流入肠道，有利于维持水电解质平衡以及肠内营养吸收，避免了患者术后带管、瘘管、炎症粘连的痛苦；同时亦可避免拔管后发生胆漏的可能；与腹腔镜结合纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查取石术相比，手术操作不受胆囊管直径的限制，适应证增加；与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术相比，其适应范围明显扩宽，且不破坏Oddi括约肌解剖及功能，无胃肠内容物返流。三镜联合完全体现了胆道疾病的微创化治疗，患者痛苦少，恢复快，符合生理，住院时间短，是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石最理想的方法。

    8  胆道镜的临床应用优势

    纤维胆道镜的临床应用是胆道疾病的微创化治疗的必要工具[24]，其优势在于：①与传统用手触摸、术中B超、术中胆道造影相比较，通过纤维胆道镜能够直视下观察肝内外胆管的情况，了解胆管结石的分布、大小、性状和数目，并可了解胆管有无狭窄、新生物、出血等。②对于肝外胆管和肝内Ⅰ~Ⅱ级肝管的结石，可在胆道镜直视下取石网篮取石，改变了以往取石的盲目性，避免了胆道探查术中的副损伤，联合器械直接取石、水冲法取石、碎石网篮取石等取出结石，术后残石率可以降到最低限度。③对于胆道内肿瘤或赘生物可直接钳取活检。④存在胆管狭窄的患者可通过胆道气囊或胆道水囊行胆道扩张术。⑤利用胆道镜可经T管窦道取出肝内外残余结石。⑥与腹腔镜联合可微创治疗胆囊结石合并胆总管结石。

    9  展望

    三镜联合微创治疗肝外胆管结石是未来的发展趋势，尽管目前由于各方面条件及技术限制，尚不能像LC那样在国内外普及，但其微创优势是不言而喻的。微创技术治疗肝外胆管结石有着强大的生命力和发展潜质。

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