腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的效果比较
发表时间：2009-09-22 浏览次数：676次
作者：王志伟，高超英 作者单位：北京丰台医院 普外科，北京 100070
【摘要】 目的 比较腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)与传统开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)的手术效果。方法 128例患者中，64例施行LC，64例施行OC，比较两组手术的手术时间、术中出血量、术后排气等7项指标。结果 LC组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后镇痛药物应用、术后胃肠功能恢复时间、切口感染情况及住院时间明显优于OC组(P<0.01)。结论 LC具有有创伤小、痛苦轻、恢复快等优越性。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;开腹手术;对比研究
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其创伤小、恢复快、并发症少等优点，较传统的开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)具有明显的优势，其微创优势已得到了充分的肯定，并成为胆囊良性疾病手术切除的“金标准”[1]。本研究对我院2006年6月-2007年12月收治的128例胆囊疾病患者，随机分为LC组和OC组，比较两种方法临床效果，旨在分析LC的临床优点，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收治的128例胆囊疾病患者，术前全部经B超诊断，部分患者还经CT和MRI检查。根据患者意愿随机分为LC组和OC组。LC组64例，其中男21例，女43例，年龄18~83岁，平均38.4岁，发病至就诊时间3 d~4年;OC组64例，男20例，女44例，年龄19~82岁，平均39.4岁，发病至就诊时间4 d~3.5年，术后病理诊断LC组胆囊结石并慢性胆囊炎46例，胆囊息肉14例，慢性胆囊炎4例;OC组胆囊结石并慢性胆囊炎45例，胆囊息肉13例，慢性胆囊炎6例。两组患者在年龄、体质量、合并症等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
1.2.1 OC组 采用全身麻醉或硬膜外麻醉，全部取右侧肋缘下斜切口行胆囊切除术，长约10 cm，切开腹壁各层进腹，暴露术野，采用顺切法切除胆囊。先解剖胆囊三角，依次离断结扎胆囊管、胆囊动脉后，将胆囊从胆囊床上剥离，最后根据情况决定是否缝合胆囊床，是否放引流管。
1.2.2 LC组 全身麻醉后，均用Veress气腹针穿刺造气腹术，CO2气腹压力控制在10～12 mmHg。采用常规三孔法技术操作切除胆囊，粘连严重的用四孔法穿刺。患者改头高脚低斜坡卧位，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。第一孔，紧靠脐下缘弧形切开10 mm小口，用血管钳分离脂肪组织到腹直肌前鞘;用气腹针穿刺建立人工气腹，气腹压力到10~12 mmHg后，换用10 mm穿刺管刺入腹腔，接上气腹管，置入10 mm广角镜。第二孔在剑突下右侧肝圆韧带右侧方，切开皮肤10 mm穿刺入第二个穿刺管(10 mm)。同法，在腋前线与肋弓交界处稍下缘刺入5 mm穿刺管。同样方法刺入第四管。再取头高脚低右侧位，分别置入腹腔镜手术器械，分离粘连，解剖Calot三角，游离出胆囊管，用钛夹远近分别夹闭胆囊管，用剪刀在二钛夹之间剪断胆囊管，再分离出胆囊动脉血管并用钛夹夹闭。换用电钩从动脉远端电切断血管等，在浆膜下切除胆囊。根据病情分别采用顺行、逆行胆囊切除术或胆囊部分切除术。胆囊管和动脉近端应用两道钛夹，动脉远端用一道钛夹。将胆囊及散落结石从上腹部穿刺孔装袋取出，根据术野情况进行冲洗，对于腹腔粘连较重，渗出较多的放腹腔引流管。
1.3 观察指标 严格记录各患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后镇痛药物使用(术后至少使用麻醉性镇痛药1次)、切口感染情况及住院时间，并与同期开腹手术组相比较。
1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。
2 结果
两组手术过程均顺利，两组观测项目比较结果见表1。腹腔镜手术组，手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后镇痛药物应用、术后胃肠功能恢复时间、切口感染情况及住院时间明显优于开腹手术组(P<0.01)。
LC组有6例中转开腹，全部为胆囊炎急性期施行急诊手术，2例为胆总管与胆囊管炎性粘连，分离胆囊三角时电凝勾灼伤胆管，即时开腹放置T管引流，痊愈出院;2例为分离粘连时，胆囊动脉后支撕脱出血，中转开腹止血;另外2例为炎症导致胆囊三角区致密粘连、解剖不清，而后中转开腹完成手术。
3 讨论
本组研究结果显示LC较OC有如下优点：①术后恢复快、抗生素应用少，住院时间缩短。②切口及肺部感染率LC明显低于OC。LC手术对腹壁肌肉基本无损伤、出血少，切口内几乎无线头，故不易出现切口感染。
腹腔镜手术的全过程，是间接操作下进行的，由于施术者技术水平及经验等因素，同时因胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度、周围组织粘连情况等因素的影响，都可能出现并发症[2]。在实践中我们应注意以下几点：①遇到炎症、粘连重、无法解开的“冰冻样”Calot三角要中转开腹手术避免意外损伤。本组64例中因胆道畸形解剖不清而中转开腹6例，2例为胆总管与胆囊管炎性粘连，分离胆囊三角时电凝勾灼伤胆管，即时开腹放置T管引流，痊愈出院;2例为分离粘连时，胆囊动脉后支撕脱出血，中转开腹止血;另外2例为炎症导致胆囊三角区致密粘连、解剖不清，而后中转开腹完成手术。②术中尽量避免挤压胆囊，目的是减少术后胆总管残余结石。③术中使用电钩时要尽量远离胆管及脏器，以避免损伤。④急性发作的胆囊结石者，应当在抗炎治疗1周后，进行腹腔镜手术治疗，避免手术风险。
【参考文献】[1] 蒋东霞. 腹腔镜、传统开腹和小切口胆囊切除术的效果比较[J].医学临床研究，2008，25(7)：1244-1245.
[2] 袁伟，辜天慧. 电视腹腔镜与开腹胆囊切除术后近期情况对比分析[J]. 实用医院临床杂志，2005，2(2)：76.(编辑：郑俊海)
