延期拔除T管后胆漏6例临床分析
发表时间：2009-09-21 浏览次数：606次
作者：吴起珍，胡志霞，李鹏飞 作者单位：宁波市北仑区宗瑞医院 普外科，浙江 宁波 315800
【关键词】 胆结石;胆漏;T管;治疗
T管拔除后胆漏是胆道手术后一种严重的并发症，可导致胆汁性腹膜炎，若未及时处理或处理不当，后果严重，甚至危及患者生命。我院自2002年1月至2007年12月间，采用延期拔除T管225例患者，仍有6例患者发生胆汁漏，发生率3.75%，再手术率占胆漏的85%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男3例，女3例，年龄43岁～79岁，平均年龄65.5岁。胆囊结石伴胆总管多发结石2例，复发性肝内外胆管结石1例，胆总管及肝左叶胆管结石1例，复发性胆总管结石伴重症胆管炎感染性休克1例，胆囊结石伴胆总管结石不完全性阻塞性黄疸1例。3例行胆囊切除胆总管切开取石T管引流，1例行胆囊切除及左肝外叶切除胆总管切开取石T管引流;2例行胆总管切开取石T管引流。所有手术术中均行胆道镜检查，胆总管下端无狭窄无梗阻无结石残留。T型管为乳胶管。该6例术后白蛋白分别为38.4 g/L、42.5 g/L、31.9 g/L、33.5 g/L、30.2 g/L、35.5 g/L。均无贫血，未使用过糖皮质激素，空腹血糖正常。拔管时间为31～36 d 4例，46 d 1例，86 d 1例。拔管前常规T管造影显示下端通畅。
1.2 诊断与治疗 本组病例拔管后均出现腹痛，其中腹痛发生在拔管后5～10 min 4例，2 h 1例，4 h 1例。腹痛均为右上腹剧痛，并逐渐波及中下腹部，大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，低血压1例。6例均有恶心呕吐，体温升高和白细胞升高，全腹出现压痛、反跳痛及肌紧张，急性腹膜炎体征。腹部B超检查显示肝肾隐窝及中下腹有积液。6例均经T管窦道插入引流管，唯1例成功引出胆汁，留管3 d后无胆汁引出，B超检查腹腔无积液，体温、血像正常，拔除引流管，住院8 d治愈出院。其余5例置管引流未成功，予以禁食、胃肠减压、抗感染、补液等治疗无效，体温升高，腹膜刺激征加剧。1例当日手术，2例次日手术，2例第3天手术。术中所见：5例漏口均为距腹壁2～4 cm窦道未形成，其中1例还伴距胆总管外侧3 cm处窦道缺损。腹腔胆汁量为500～2 000 ml。该5例均手术重置T管并行腹腔引流。
2 结果
住院时间8～94 d，平均39.8 d(闹纠纷不愿出院)，所有病例治愈出院。重置T管术后1～3个月顺利拔除。
3 讨论
胆总管探查完毕后，应常规放置T形引流管。T管放置的时间依具体情况而定。一般患者在手术后2～3周，经造影无残留结石及夹管3～5 d后，无症状者便可拔除[1]。但本院对225例延期拔管患者仍有6例发生拔管后胆漏，占3.75%。文献报道各异，刘英民等[2]报道胆总管探查术后，有近4%的患者发生拔T管胆漏;张凯等[3]报道1组18例乳胶管引流胆漏发生率6.2%。本组报告与此相似。
3.1 胆漏发生的原因 ①患者因素：T管窦道形成不良。一般认为，术后2周T管周围可形成坚固的窦道，但下列因素可影响窦道形成：T管窦道形成不良与患者年龄较大，营养不良，贫血消瘦，大网膜发育不良，使用糖皮质激素等免疫抑制剂、罹患肝脏疾病、糖尿病等因素有关。年龄因素是此类并发症不可忽视的因素[4]，年龄越大组织修复力越差，即胶原纤维构架能力弱，术后围绕T管形成窦道所需时间长，且不完全，窦道和腹壁粘连不牢固，易出现拔T管时因窦道撕裂及形成不完全所致胆汁漏。本组重置T管手术5例，年龄都在70岁以上，术中均证实为窦道形成不良。有学者[5]报道31例拔T管胆漏患者中17例合并有肝硬化、营养不良、糖尿病及长期应用激素史。本组2例合并有肝硬化。②医源因素：T管长臂的位置不当，也影响窦道形成，若长臂紧靠肝下缘，会因肝脏随呼吸运动影响局部窦道形成[6]。拔T管时操作不当，用力过度而撕裂胆总管壁和窦道。刘永安等[7]报道14例胆漏与T管横臂或胆总管壁的损伤有关，占73%。
3.2 胆漏的诊断与治疗 T管拔出后应严密观察半小时。本组有4例均在拔管后5～10 min内出现腹痛，其中1例出现休克症状。若拔管后出现腹痛症状及腹膜炎体征可立即住院，从原窦道置入剪有侧孔的导尿管或吸痰管，置入引流管接负压吸引，禁食补液和应用抗生素，同时做好精神安慰，消除紧张心理。B超检查证实腹腔内积液情况，可试行B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔置管引流。部分患者中通过保守治疗获得成功，本组仅1例获得成功。孙余省等[8]报道18例术后拔T管致胆漏，15例经非手术治疗痊愈出院(占83%)。对不能获得置管引流或胆汁引流不畅，腹痛，腹膜刺激征明显，B超提示腹腔积液较多，体温升高，血像升高者，应果断手术探查，术中找到缺损或破损的窦道，胆总管重置T管，同时作腹腔引流。
3.3 胆漏的预防 显露胆总管时勿过度解剖;按胆总管的粗细选择合适的乳胶T型管，将T形管加以剪裁，横臂两侧各留长约1.5～2 cm为宜，两端剪成斜面，横臂剪去小于周径的一半，长臂连接处对侧剪去的三角形小窗在短臂对合后外凸0.1～0.2 cm为宜，以利日后引流管的拔除。缝合胆管壁不能过紧也不能稀疏，边距、间距0.2 cm为宜，谨防缝到T管。在肝下区放置橡皮引流管和T管引流，并将大网膜置于T管周围，可使瘘道形成较完整坚固。注意防止腹段T管不应过长和扭曲，保持水平或向下稍斜引出体外。T管放置时间依具体情况而定，目前主张以4周为宜[9]。对合并贫血、低蛋白、糖尿病和长期使用激素患者以及70岁以上的老年人应适当延长至6～8周后再拔管。采用拔管前开放T管引流胆汁15 min，拔管时用左手食指和拇指压迫住T管上下腹壁，令患者深吸一口气屏住呼吸轻柔拔出T管，并立即从瘘道插入多侧孔吸痰硅胶管1根，固定腹壁上，外接引流袋引流胆汁，24 h后病员无腹痛症状，再拔除该引流管。如此可减少或避免拔T管后胆漏腹膜炎的发生。范钦忠[10]采用自制T管行T管外窦道造影办法，对274例T管引流患者行瘘造影，确认窦道形成后拔管，均无胆漏发生。笔者对胆总管壁较厚并扩张在1 cm以上，术中胆道镜检查下端通畅的病例，主张作胆总管探查取石后一期缝合，同样获得很理想效果。
【参考文献】 [1] 黄志强，金锡御. 外科手术学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社， 2005：977-980.
[2] 刘英民，孙同义，高杰. 拔T管致胆汁性腹膜炎七例[J]. 中华普通外科杂志，2001，16(3)：208.
[3] 张凯，潘一明，周建新. 拔T管后致胆汁性腹膜炎非手术治疗[J]. 肝胆外科杂志，2002，10(2)：110-111.
[4] 任天顺，田明，吴涛，等. 拔T管后致胆漏和腹膜炎临床分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2003，15(4)：265-266.
[5] 张明祥，刘树军，韩峰，等. T管引流术后并胆漏临床分析[J]. 医师进修杂志，2004，27(4)：46-47.
[6] 任犹骏，戴建国，熊艳，等. 拔T管后胆漏的防治[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(1)：40-42.
[7] 刘永安，徐少华，谢旭东，等. 常规拔T管后胆漏的临床分析[J]. 肝胆外科杂志，2005，14(2)：133-135.
[8] 孙余省，金凯. 胆总管术后拔T管致胆漏18例临床分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16(1)：69.
[9] 李可为，施维锦. 拔T管后胆漏、腹膜炎[J]. 中国实用外科杂志， 2002，22(7)：423-425.
[10] 范钦忠. 双腔T管瘘道造影预防拔管后胆漏的临床研究[J]. 中华普通外科杂志，2002，17(5)：269-270.
