直视微创胆囊切除术278例分析

　　作者：邵得志，冯志毅，花 卉，赵明佳，朱研峰    作者单位：063000 河北唐山，北京军区第255医院

　　【摘要】  目的 探讨直视微创胆囊切除术的可行性，探索本手术方式的优缺点，以改善手术操作及质量，减少或避免相关手术并发症。方法 使用专用冷光源内照明显露系统和相关特殊手术器械，实施直视微创胆囊切除术278例，总结相关临床资料及手术操作体会，对本术式的若干问题进行客观分析、讨论。结果 278例手术全部成功，无任何并发症。结论 直视微创胆囊切除术具有适应证广、手术时间短、术野直观、创伤轻、痛苦小、术后恢复快、安全可靠、设备投资少、手术费用低等特点，是目前治疗胆囊良性病变的较好术式，针对胆囊切除而言，较腹腔镜胆囊切除术具有优势，值得推广。

　　【关键词】  直视微创胆囊切除术（DVMC）；腹腔镜胆囊切除术（LC）；小切口胆囊切除术（MC）；传统胆囊切除术（CC）；三管一壶法；胆心反射；胆囊切除术后综合征；微创理念；快速康复外科理念

　　微创理念及快速康复理念贯穿本世纪外科实践的始末［1］，在这些理念的指导下，为了寻求一种既能保证手术安全可靠，又能达到微创和快速康复效果的理想术式，外科临床工作者进行着不懈的研究和探索，从传统的胆囊切除术（convention cholecystectomy，CC）、小切口胆囊切除术（Minilaparotomy Cholecystectomy，MC）、腹腔镜胆囊切除术（Laproscpic Cholecystectomy，LC）至今，术式不断发展演进［2，3］。2002年姚伟首先报告直视微创胆囊切除术（DVMC）并取得理想效果［4］。为进一步验证本手术对胆囊良性疾病治疗的可行性和优越性，我院自2004年8月—2008年12月共完成直视微创胆囊切除术（Direct Vision Minintall Invasive Cholecystectomy，DVMC）278例，并取得了非常满意的临床效果，现总结报告如下。

　　1  临床资料

    1.1  一般资料  施行DVMC 278例，其中男88例，女190例;年龄最小18岁，最大81岁，平均49岁；具体病种:胆囊结石49例，慢性结石性胆囊炎181例，结石性胆囊炎急性发作20例，胆囊结石并化脓、坏疽性胆囊炎13例，胆囊萎缩8例，胆囊息肉7例。278例中，无合并症199例，合并高血压25例，陈旧性心梗4例，各种类型心律失常19例，慢支、肺气肿11例，糖尿病20例。择期手术233例，急诊手术45例。

    1.2  手术器械  全部使用“单孔直视微创胆囊切除术”专用施夹钳、直角钳、分离钳、分离剪、电凝铲、皮钩、冷光源拉钩、导光束、导光冲吸分离器、钛铗、止血绫等。

    1.3  手术要点  取右肋缘下经腹直肌中外2/3斜切口长2～4cm入腹，用1把组织钳钳夹胆囊底并提起，在其内侧及下方各填入1块带线纱布，胆囊三角隐窝下方同样填入1块带线纱布，如胆囊破裂或出血，即可吸附于此块纱布，而不致污染腹腔。用第一只冷光源拉钩紧贴腹膜向右上方呈约45°放入右肝前间隙，然后轻压肝脏隔面并向下方稍内侧滑动至肝前缘后，向深部轻轻插入至Calot’s三角，紧贴该拉钩放入1块纱垫，用第二只冷光源拉钩下滑入腹，并将纱垫向下方牵拉，即可显露胆囊。用一把弯血管钳钳夹胆囊底，在2个冷光源拉钩间置入纱垫1块，将第3只冷光源拉钩紧贴胆囊内侧壁与该纱垫之间，放入腹腔达十二指肠韧带上方，并向左侧牵拉，按“三管一壶法”充分显露出胆囊各部和Calot’s三角、winslow’s孔及肝总管、胆总管前壁的浆膜面。在Calot’s三角区前后胆囊系膜浆膜下注射2％利多卡因2～3ml，防止胆心反射发生，于胆囊管汇入胆总管交界部皱折处剪开胆囊管表面的浆膜层，从Hartmann袋起到胆总管止，包括胆囊管的全长，经此向上平行于肝总管，剪开Calot’s三角区前后的浆膜层约1～2cm，以导光冲吸分离器轻轻剥离，边刮边吸即可显露胆囊管及胆囊动脉。分离出胆囊管，于近端紧靠胆总管处施钛夹2枚夹闭，胆囊管远端施1 枚钛夹夹闭，并于远近端钛夹之间剪断胆囊管。胆囊管之血管分离清楚后施3枚钛夹夹闭，近心端2枚，远心端1 枚，于远近端钛夹之间剪断胆囊动静脉血管。胆囊颈部韧带处施钛夹1 枚夹闭防止出血，并于此钛夹远端切断此韧带。向外牵引胆囊管及Hartmann袋，于胆囊与胆囊床之间紧贴胆囊锐性剪开，在肝脏的胆囊床保留1层纤维膜以减少出血和防止渗胆，从胆囊颈向胆囊底钝性剥除胆囊。胆囊床用纱布压迫即可，一般不会出血。检查切除之胆囊标本认清胆囊管、胆囊动静脉无误后，即可关腹，一般不常规放置引流管，切口逐层缝合即可。

　　2  结果

    278例手术均能顺利完成。术中发现胆管及血管变异13例，胆囊急性炎症，胆囊化脓、坏疽（包括结石嵌顿于Hartmann袋处及胆囊积液、积脓的病例）共计32例，胆囊萎缩16例，严重粘连15例，均在没有扩大切口的情况下安全处理。278例均无扩大切口改为传统手术的病例。平均出血量30ml，无1例发生大出血。放置引流共21例，分别为化脓坏疽性胆囊炎和胆囊床渗胆渗血的病例，但术后均未发生胆瘘及大出血，手术时间18～55min，平均33min。 术后6～24h下床活动，8～24h即进流食。术后第3天更换敷料，无1例发生切口感染。常规术后第4天出院，最短为3天，最长为8天。278例病人全部治愈，随访未见任何并发症。

　　3  讨论

    3.1  手术适应证  直视微创胆囊切除术（DVMC）手术适应证与传统胆囊切除术基本相同，改用直视微创胆囊切除术后均能安全、顺利完成手术。由于手术是在直视下进行，更利于手眼配合，较腹腔镜更易掌握，并较容易发现和处理较为常见的胆道及血管变异。

    3.2  术前准备  全部病例均常规检查血常规，血小板，出、凝血时间，血型，尿8项，肝功+HBsAg，ECG和B超。由于该术式术野小，术中不易探查胆囊以外的脏器，故术前应重视肝功能和肝脏B超检查以明确有无胆管结石及上腹部其他脏器疾患。术前一般不必下胃管、尿管，亦不需要外阴备皮，以更加符合微创理念及快速康复理念［1］，使术后恢复既快又好。

    3.3  麻醉  278例全部采用硬膜外麻醉，笔者认为良好的硬膜外麻醉既可完全满足手术要求，又能减少全麻所致的相关并发症，较全麻手术对心肺功能的要求更低，从一定程度上扩大了手术适应证。为了预防术中胆心反射，笔者常规于术中对胆囊三角部进行应用2%盐酸利多卡因2～3ml进行局部封闭。

    3.4  切口  278例手术中，2～4cm切口258例; 20例肥胖患者切口延至5～6cm，均能顺利完成手术，无1例改为传统手术。 手术过程中不主张使用电刀以减少切口脂肪液化及腹腔脏器灼伤，更不要将切口做成口小底大的梯形，形成假微创切口，要求皮肤切口和以下各层组织切口等长。

    3.5  显露及手术特点  良好的显露是手术成功的前提，没有良好的显露手术将难以做到安全和准确。直视微创胆囊切除设备中的3 只冷光源拉钩能很好地为本手术提供术野照明，且没有照明死角。导光冲吸分离器在手术中是主要的分离工具，不仅能分离组织，同时能吸除脂肪颗粒及术中出血，但对局部胆管及血管等管道结构不造成破坏，使术野十分清晰，对减少副损伤非常重要。Calot’s三角显露清楚后，处理胆囊管和胆囊动脉是手术的关键步骤。按“三管一壶法”［4］认清胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊壶腹以避免右侧副肝管的损伤，处理胆囊动脉应紧靠胆囊侧，这样即可以防止损伤肝总管、肝右动脉，万一胆囊动脉异常出血时，再次处理也较容易。钛夹夹闭胆囊管时近侧要紧靠胆总管，以避免胆囊管保留过长而致胆囊管结石及感染残留，从而减少了胆囊切除术后综合征的发生。同时重视胆囊三角部胆囊系膜的处理，胆囊系膜内常有血管及淋巴管，处理不当常造成术中及术后出血，一般均施加1枚钛夹，以减少出血。在胆囊动静脉完全切断后胆囊的剥除过程中一般不会发生较多出血，所以直视微创胆囊切除术均是顺行法胆囊切除。胆囊切除后，胆囊床一般很少渗血，可不予处理，很少需要缝扎止血的病例，术后一般不常规放置腹腔引流管。

    3.6  术后管理  由于本术式麻醉手术时间短，创伤小，术中出血少，术中不放引流管及尿管，一般术后6h即可下床自由活动和自主排尿。由于其对胃肠道干扰轻微，所以术后8h可开始进流食，而不必以是否排气为依据。早期进食，对胃肠功能的恢复有促进作用，并能有效减少水电解紊乱的发生，更符合快速康复外科理念。术后常规应用抗生素3天即可，绝大多数于术后4天可出院休养。

    3.7  与腹腔镜胆囊切除术比较优缺点  由于本手术采用硬膜外麻醉而不应用全麻，手术无需二氧化碳气腹，无全麻及气腹所致的相关并发症，如肺部感染、高碳酸血症、气体栓塞等并发症［5］，所以本手术对腹腔及全身的影响较腹腔镜手术小，术后恢复较腹腔镜手术更快更好，表现出其在胆囊切除术中的独特优势。但其适应证相对腹腔镜较小，仅能应用于胆囊切除、高远迷切、阑尾切除等有限的手术。同时也应该认识到由于直视微创胆囊切除术是在“孔状术野”进行的，所以对术者的解剖学知识、病理学知识及外科手术技巧要求更高，手术中要求术者精力必须高度集中，明察秋毫，善于发现解剖变异及其他病理改变，以防止副损伤，必要时果断改变手术方式，不能为了单纯追求微创效果和保存“脸面”而一意孤行，从而招致副损伤、病情延误及其他难以挽回的恶果。

    总之，微创及快速康复外科理念是现代医学发展的必然趋势，而直视微创胆囊切除术是在总结MC、LC的基础上，克服二者的缺点而发展起来的外科新技术，通过278例直视微创胆囊切除术的临床实践，初步证明该术式具有术前准备简单、手术创伤小、术中出血少、手术时间短、病人痛苦轻、术后恢复快、设备投资少、手术费用低等特点，由于该术式自始至终是在直视下进行的，解剖层次清楚，定位操作准确，术者较易把握和处理术中的意外情况，减少了手术的副损伤，从而保证了手术的安全性。因此，笔者认为，该术式是在保证手术安全性的前提下，达到了微创和快速康复效果，在胆囊切除手术方面有其特有的优势，值得推广。

【参考文献】1 江志伟，李宁，黎介寿. 快速康复外科的概念及临床意义.中华实用外科杂志，2007,27(2):23-28.

2 刘国礼.腹镜胆囊切除术的现状及展望.肝胆胰外科杂志，2000，12（1）:11-15.

3 侯文心.腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术比较.国外医学·外科学分册，1995，22（1）:140-142.

4 王鹏,孙朝英,田学军，等.直视微创无痛胆道手术的研究（附３２２例报告）.中华实用医学,2002,411(1):24-25.

5 周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展.腹腔镜外科杂志，2006，6（1）：47-49.