ERCP诊治胆囊切除术后胆道病变的体会

作者：王建平,苏进根,陆奕宁 

作者单位：1.上海市嘉定区中心医院 普外科，上海 201800；2.第二军医大学东方肝胆外科医院 内镜科，上海 200438

   【摘要】  　　目的 探讨内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)在胆囊切除术后胆道病变诊治中的应用价值。方法 回顾性分析85例胆囊切除术后胆道病变患者应用ERCP诊断和治疗情况。结果 本组85例中81例插管成功，插管成功率为95.2%（81/85）。81例经ERCP诊断明确病因，其中肝外胆管结石60例，乳头炎性狭窄4例，乳头旁憩室炎压迫乳头开口2例和Oddi’s括约肌功能障碍3例，8例恶性胆管狭窄，胆瘘1例，慢性胰腺炎1例和腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）致胆管损伤2例。对肝外胆管结石行内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincteropapillotomy，EST）或内镜下乳头括约肌气囊扩张术（endoscopic papillosphincter balloon dilatation，EPBD）后取石；对乳头炎性狭窄、乳头旁憩室压迫乳头和Oddi’s括约肌功能障碍经EST或EPBD治疗；对胆管损伤以及恶性胆管狭窄，采用内支架引流；对胆瘘行鼻胆管引流。取石成功率为91.7％（55/60），术后胰腺炎并发症发生率为5.8% 。结论 ERCP是胆囊切除术后胆道病变非常有价值的诊治措施。

【关键词】  胰胆管造影术，内窥镜逆行；胆囊切除术后综合征；诊断；治疗

　　胆囊切除术后出现的非特异性消化道症状（恶心、嗳气、腹胀等）和特异性的胆道症状（右上腹痛、胆绞痛、黄疸等），以往都归属于胆囊切除术后综合征。近年来，随着影像和内镜技术的发展，尤其是经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），多能明确病因并作相应的治疗。我院自2003年3月~2006年5月对85例胆囊切除术后胆道病变行内镜诊断和治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  男38例，女47例，年龄为21~86岁，胆囊切除术史2 d~21年。腹痛腹胀59例，伴有黄疸或有黄疸史29例，恶心、呕吐19例，发热11例，肝功能异常（胆红素、AKP或γGT）53例。

    1．2  方法  ERCP术前先行B超检查，部分行CT或MRCP（磁共振胆胰管成像）检查。采用Olympus公司JF240型电子十二指肠镜，先经造影明确病因，再行内镜下治疗。对胆总管结石，结石<10 mm行内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincteropapillotomy，EST）和内镜下乳头括约肌气囊扩张术(endoscopic papillosphincter balloon dilatation，EPBD)；结石>15 mm经碎石后再取石。对乳头炎性狭窄、乳头旁憩室炎及Oddi’s氏括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)者行EST或EPBD治疗。对胰腺炎、良性或恶性胆管狭窄者予胆管内放置内支架引流。对胆管炎、重度黄疸或胆总管多发结石难以一次取尽以及胆瘘者暂行鼻胆管引流，其后再行后续治疗。术后3 h和24 h测定血淀粉酶。

    1．3  统计学方法  采用SPSS 12.0软件行χ2检验和t检验。

    2  结  果

    2.1  病因诊断  本组81例成功显影胆管，插管成功率为95.2%（81/85），4例失败。其中肝外胆管结石60例，乳头炎性狭窄4例，乳头旁憩室炎压迫乳头开口2例和SOD 3例，8例恶性胆管狭窄(分别由胆囊癌、晚期壶腹癌和肝门胆管癌所致)，胆瘘1例，慢性胰腺炎1例。LC术致胆管损伤2例。ERCP对胆总管结石的诊断率显著高于B超，分别为96.3%(53/55)、38.2%(21/55)(P<0.01)，对诊断胆总管扩张程度也优于B超[直径分别为（1.63±0.41） cm、（1.25±0.35） cm，P<0.01]。

  2．2  内镜治疗  本组81例中行内镜治疗76例。60例肝外胆管结石中，55例取出结石，其中有3例经2次取石后取净，取石成功率为91.7％（55/60）。另5例因肝外胆管多发结石或结石直径>15 mm 2枚以上，取石失败改行开腹手术。4例乳头炎性狭窄、2例乳头旁憩室压迫和3例SOD分别经EST或EPBD治疗成功。1例LC术后胆管损伤放置塑料内支架症状得以改善，另1例经内镜诊断明确及时手术。8例恶性胆管狭窄均放置内支架引流治疗后黄疸减退。1例慢性胰腺炎经塑料内支架引流后症状缓解。1例胆瘘经鼻胆管引流治疗成功。

    2．3  ERCP术后并发症  急性轻型胰腺炎5例（血淀粉酶值≥正常值3倍，CT和B超证实），发生率为5.8％（5/85），高淀粉酶血症11例，发生率为12.9％（11/85），均予保守治疗痊愈。无出血、穿孔发生。

    3  讨论

    3．1  诊断性ERCP的价值  胆囊切除术后常并发或伴随胆道病变和胆道外病变，以往通称胆囊切除术后综合征，前者以胆管结石/狭窄、乳头炎性狭窄和乳头旁憩室为主，其中以胆管残留或复发性结石最多见[1]；后者以返流性食管炎、慢性胰腺炎等多见。随着影像和内镜技术的发展，现多能明确其病因，因此国内外学者都反对或摒弃此诊断名称[2]。ERCP可清晰地显示胰胆管病变，诊断率优于B超，并能发现B超不能诊断的胆胰疾病，尤其是胆总管下段病变如胆总管狭窄、SOD、乳头旁憩室等。本组经ERCP检查，明确病因81例（占95.3%），其中以肝外胆管结石最多，占74%（60/81），可见诊断性ERCP在胆胰疾病诊断中正确率较高，有学者认为ERCP在肝外胆管结石诊断正确率高于核磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）[3]。但由于ERCP操作技术要求较高且存在术后并发症风险，而MRCP是无创伤性检查，故近年来MRCP主要用于疾病诊断，ERCP多用于治疗。

    3．2  治疗性ERCP的价值  胆囊切除术后再发胆道病变，一旦需要手术干预，往往会成为医师棘手的难题。内镜治疗体现了“微创化”治疗理念，目前内镜下胆胰疾病的治疗已能部分替代或避免以往的开腹胆道手术。内镜下经EST或EPBD，除了有效治疗胆囊切除术后残留或复发的胆道结石外，对于以往治疗较棘手的胆总管下端狭窄、SOD、胆漏和胆管损伤等均有良好的效果。本组60例肝外胆管结石、症状明显改善，随访6～18月，除3例并发返流性胆管炎和1例胆管结石复发外，其余均治愈。经EST或EPBD术后扩大了胆管下端的出口，即使存在较小的残余结石，也能经其自然排石。但EST可致乳头括约肌永久性破坏，并存在出血、穿孔风险。日本学者Hakamada等[4]报道Oddi’s括约肌切开术后反复发生返流性胆管炎，存在远期发生胆道癌可能。而用EPBD方法，既保留了Oddi’s括约肌功能，又达到治疗目的，尤其适合于<10 mm胆管结石的年轻患者或胆管下段炎性狭窄者。本组3例乳头炎性狭窄伴结石和1例SOD经EPBD后治愈或症状缓解。EPBD和EST两者治疗胆总管结石的总体疗效及并发症相似，EPBD并发出血较少，但胰腺炎较常见[5]，可能与扩张后括约肌回缩，乳头水肿有关。

    近年来，内镜下胆道引流技术的成熟，无疑为临床医师提供了一种行之有效的治疗手段。针对良性梗阻性黄疸，先经内镜下放置鼻胆管引流，可改善肝功能，缓解症状，为后续治疗赢得时间，而对于晚期恶性狭窄致梗阻性黄疸者，在内镜下放置内支架引流是有效的姑息治疗方法，现已成为肿瘤综合治疗的一部分。在内支架引流中，多点位支架引流解除胆胰管良恶性胆道梗阻比单根支架疗效更佳[6]。本组2例晚期壶腹部肿瘤和2例胆囊癌术后复发致肝门胆管狭窄者，经内镜植入胆道支架，1~3周后黄疸明显消退，其中2例3月后再次出现黄疸，经内镜下发现支架内有肿瘤组织，1例拔除原支架改双支架引流，另1例拔除原塑料支架改放置金属支架，术后黄疸消退，提高了生活质量。

   3．3  内镜治疗方法的选择  结合文献和我们的经验，认为胆囊切除术后胆道病变的内镜治疗方式适应证如下：①EST：用于胆总管结石，乳头括约肌或SOD，恶性胆道梗阻放置双内支架者。②EPBD：用于<10 mm的胆总管结石、SOD、乳头及胆总管下段狭窄长度>20 mm者。③鼻胆管引流：用于急性胆管炎的引流，梗阻性黄疸临时减黄，胆总管多发结石难以一次取净及胆瘘者。④塑料支架：用于恶性胆道梗阻术前减黄或姑息性治疗，良性胆管狭窄者。⑤金属支架：适用于无法根治性切除的恶性胆管梗阻，预计存活至少3月及经济条件许可者。

【参考文献】  [1] 王炳生. 胆囊切除术并发症的防治[J]. 肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：2-3.

[2] 刘荣. 胆囊切除术后综合征[J]. 中国实用外科杂志，2002，22(7)：387-389.

[3] 鲁星燧，张宗明，刘凯，等. 胆道梗阻59例的ERCP与MRCP对比分析[J]. 中华普通外科杂志，2004，19(5)：313-314.

[4] Hakamada K，Sasaki M，Endoh M， et al. Late development of bile duct cancer after sphincteroplasty： a tento twentytwoyear follow up study[J]. Surgery，1997，121(5)：488-492.

[5] Baron TH， Harewood GC. Endoscopic balloon dialation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal common bile duct stones during ERCP：a metaanalysis of randomized，controlled trials[J]. Am J Gastroenterol，2004，99(8)：1455-1460.

[6] 龚彪，潘亚敏，胡冰，等. 胆胰管多点位引流的临床体会[J]. 外科理论与实践，2002，7(5)：362-365.