联合手术治疗原发性肝癌伴严重门脉高压症的手术安全性

　　作者：单成祥，杨宁，杨广顺    作者单位：1.第二军医大学附属长征医院 微创外科，上海 200003;2.第二军医大学附属东方肝胆外科医院 胆道二科，上海 200438

　　【摘要】  目的 探讨联合手术(肝癌切除术联合脾切除术、门奇静脉断流术)治疗原发性肝细胞癌伴门静脉高压症患者的安全性和有效性。方法 将1999年4月至2004年4月间我科收治的116例原发性肝细胞癌伴或不伴门静脉高压症患者分为3组，联合手术组为肝癌伴严重门脉高压症行联合手术的患者，对照Ⅰ组为肝癌伴轻度门脉高压症行肝癌切除术的患者，对照Ⅱ组为肝癌不伴门脉高压症行肝癌切除术的患者;对比各组临床资料及远期随访结果。结果 116例患者仅对照Ⅰ组的1例术前肝功能评分为Child C级患者发生围手术期死亡;联合手术组术后腹水发生率高于对照Ⅱ组。3年随访中116例患者共死亡63例;联合手术组远期出血率明显低于对照Ⅰ组;Kaplan-Meier生存分析提示联合手术组与对照Ⅱ组的远期生存相仿，而无论是联合手术组还是对照Ⅱ组的远期生存率都优于对照Ⅰ组。结论 联合手术是治疗原发性肝癌伴严重门静脉高压症患者的安全有效手段;对伴轻度门脉高压的肝癌患者仅行肝切除术，其术后出血率较高，远期生存率较差，故对此类肝癌患者亦应重视门静脉高压症的治疗。

　　【关键词】  原发性肝肿瘤;癌，肝细胞;高血压，门静脉;联合手术

　　Operation safety in combined surgery for the treatment of primary hepatocellular carcinoma associated with severe portal hypertension SHAN Chengxiang*， YANG Ning， YANG Guangshun. * Department of Mininally Invasive Surgery， Changzheng Hospital， Affiliated to the Second Military Medical University， Shanghai 200003

　　Abstract Objective To evaluate the safety and efficacy of the combined surgery for the treatment of primary hepatocellular carcinoma (HCC) and portal hypertension (PHT). Methods From April 1999 to April 2004， the clinical data of total 116 HCC patients with or without PHT were analyzed retrospectively. The patients were divided into 3 groups， the case group was the patients receiving combined operations while the control group Ⅰ and Ⅱ included the patients receiving single hepatectomy. Results During the perioperative period， all the patients encountered no death with the exception of one patient ranking Child C in control group Ⅰ. The incidence of ascites was higher in the case group after surgery. By the end of follow-up， a total of 63 patients died， the 1， 2， and 3-year postoperative hemorrhagic rates in the case group were lower than that in control group Ⅰ. In the Kaplan-Meier analysis， there was no statistical significance in the long time survival between the case group and the control group Ⅱ. However， both the above survival rates were more encouraging than the control group Ⅰ. Conclusion Hepatectomy combined with portaazygous devascularization and splenectomy are safe and feasible for patients with hepatic carcinoma associated with severe portal hypertension. The higher hemorrhagic rates and lower survival rates of the HCC patients with mild PHT after single hepatectomy suggest that combined surgery should also be applied for these patients.

　　Key words primary liver neoplasms; carcinoma， hepatocellular; hypertension， portal; combined surgery

　　原发性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者常伴有肝硬化、门静脉高压症(portal hypertension，PHT)，能否在切除肝癌时有效治疗门脉高压直接影响患者预后。同期联合手术(肝癌切除术附加脾切除术、门奇静脉断流术)既不延误肝癌治疗又能处理门静脉高压症，比较适合此类患者[1]。本研究通过对比分析同期联合手术和单纯肝切除术治疗HCC伴或不伴PHT患者的临床资料和远期随访结果，探讨联合手术的安全性和有效性。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例分组 严重门静脉高压症的评判标准：?譹?訛既往有食管静脉曲张破裂出血史。?譺?訛入院后胃镜示中度及以上食管静脉曲张。?譻?訛CT示脾大>7个肋单元或血常规示白细胞<3.0×109/L，血小板<75×109/L。满足条件?譹?訛或条件?譺?訛+?譻?訛为严重门静脉高压症。根据手术方法将病例分为三组：病例组(联合手术组)：肝癌伴严重门脉高压症行同期联合手术的患者，共29例;对照Ⅰ组：肝癌伴轻度门脉高压症行单纯肝癌切除术，共29例;对照Ⅱ组，肝癌不伴门脉高压症行单纯肝癌切除术的病例，共58例。

　　手术要点：肝癌切除术以局部切除为主，尽可能保证切缘距肿瘤边缘1～2 cm;严重门脉高压症的处理以脾切除术加门奇静脉断流术为标准，门奇静脉断流术包括贲门周围血管、高位食管支离断术。

　　1.2 一般资料 1999年4月至2004年4月间东方肝胆外科医院单一手术组收治原发性肝细胞癌伴或不伴门静脉高压症患者共116例。联合手术组29例，男26例，女3例，平均年龄(47.24±10.18)岁;对照Ⅰ组29例，男28例，女1例，平均年龄(53.21±9.23)岁;对照Ⅱ组58例，男50例，女8例，平均年龄(49.34±11.05)岁。所有患者完整随访3年，以死亡为随访终点事件，术后随访2个月至3年，平均17.95个月。三组肝功能分级、肝硬化资料、胃镜资料见表1，术中肿瘤资料见表2。

　　1.3 评价指标及统计学方法 主要评价手术安全性：围手术期死亡率、术后近期并发症发生率、术后远期1、2、3年出血率及Kaplan-Meier生存分析。全部数据采用统计软件SPSS13.0进行统计分析，部分资料采用单因素方差分析(One Way-ANOVA)或者Kruskal-Wallis H检验，部分资料采用?字2检验或者Fisher’s Exact Test，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　所有116例患者中唯有对照Ⅰ组的1例患者术后并发上消化道大出血、肝性脑病、肝功能衰竭，于术后3 d死亡;26例术后并发腹水，其中联合手术组16例，P<0.05，差异具有统计学意义，其他并发症发生率差异无统计学意义，见表3;Kaplan-Meier提示联合手术组与对照Ⅱ组的远期生存相仿，而无论是病例组还是对照Ⅱ组其远期生存率都优于对照Ⅰ组，具有统计学意义，见图1。

　　3 讨论

　　3.1 围手术期死亡 116例患者中唯有对照Ⅰ组的1例术前肝功评分为Child C级的患者，由于肝脏储备功能差、凝血异常，术后并发上消化道大出血、肝性脑病、肝功能衰竭，于术后3 d死亡，而接受同期联合手术的患者虽有1例术前肝功能评分亦为Child C级，但未死亡。这一方面肯定了联合手术的安全性，同时也证实Child C级的肝癌患者手术风险极高，应视为手术禁忌。

　　3.2 近期并发症 联合手术患者术后腹水发生率明显高于对照组，且差异具有统计学意义，但在其他并发症发生率并无差异。腹水发生率的增加可能系低蛋白血症、断流术后门脉压力增高以及肝切除术后局部组织水肿等方面引起。联合手术组中29例患者术后并发腹水共16例，但上述患者通过保守支持治疗均取得较好疗效，所以，联合手术并不会对HCC伴PHT患者带来较多的致死性并发症，施行联合手术是安全可靠的[3]。

　　3.3 远期出血 同期联合手术患者的1、2、3年出血率显著低于对照Ⅰ组患者的1、2、3年出血率，也即HCC伴PHT的患者仅接受肝癌切除术，其远期出血率较高。这不仅说明肝癌切除同时施行断流术具有肯定的远期止血效果，其能够降低因门脉高压引起的上消化道出血发生率。同时，值得注意的是，对照Ⅰ组中的患者术前仅是轻度食管静脉曲张，而联合手术组中患者则是中重度食管静脉曲张，但是后者的远期出血率却明显低于对照Ⅰ组，这更加提示：仅施行肝癌切除术后，HCC伴PHT患者的门脉压力可能升高更快，可加速食管静脉曲张破裂出血，直接影响患者预后。至于对轻度PHT伴HCC患者行联合手术能否降低远期出血，改善患者预后，尚需前瞻性的临床试验证实。

　　3.4 生存分析 对三组进行Kaplan-Meier生存分析，发现联合手术组与对照Ⅱ组的远期生存相仿，而无论是病例组还是对照Ⅱ组其远期生存都优于对照Ⅰ组，所以同期联合手术远期手术疗效较为肯定。对照Ⅰ组患者术前肝功能评分优于联合手术组、食管静脉曲张程度低于联合手术组，但其远期生存却较联合手术组差，我们考虑：对照Ⅰ组中患者已有门脉高压，但手术却未对其进行妥当处理，由于术后多因素引起门脉压力进一步增高，加速了食管静脉曲张的进展或产生门脉高压性胃病，最终引发上消化道出血导致患者死亡。所以，对仅有轻度门静脉高压的肝癌患者亦不能忽视门静脉高压的治疗，甚至要将其置于肝癌治疗相同的位置，否则，渐增的门静脉压力引发上消化道大出血将成为此类患者的主要死亡原因[6]。

　　综上，同期联合手术是治疗HCC伴严重PHT的安全有效手段。而对于伴轻度PHT的HCC患者如仅行肝切除术，其术后远期出血率较高，远期生存较差，所以对此类患者亦应重视门静脉高压的治疗。

【参考文献】  　[1] 杨广顺，杨宁. 肝脾联合切除治疗肝癌与门静脉高压[J]. 中国实用外科杂志，2005，8(25)：454-456.

　　[2] 中华医学会消化内镜学分会. 食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案[J]. 中华消化内镜杂志，2000，17(4)：198-199.

　　[3] Takeaki I， Kiyoshi H， Taku A， et al. Neither multiple tumors nor portal hypertension are surgical contraindications for hepatocellular carcinoma[J]. Gastroenterology，2008，134(7)：1908-1916.

　　[4] Jae WO， Soo MA， Kyung SK， et al. The role of splenectomy in patients with hepatocellular carcinoma and secondary hypersplenism[J]. Yonsei Medical Journal，2003，44(6)：1053-1058.