腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的体会
发表时间：2009-09-18 浏览次数：563次
作者：蒋益舟，张升宁，曹海鹰，冉江华 作者单位：650011 昆明市第一人民医院肝胆胰一外科
【关键词】 胆囊炎，急性；腹腔镜；胆囊切除术
急性胆囊炎曾被列为腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌证，随着手术器械的改进及技术经验的日益积累，LC已被越来越多的医院采用。现将2002年2月—2005年2月我院240例急性胆囊炎行LC的结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 240例中男86例，女154例，中位年龄43.6岁。入选标准：均有右上腹疼痛史，右上腹压痛及Murphy征(+)。发作<72 h者169例，≥72 h 71例。入院时体温＞38℃ 51例，有腹膜炎体征96例，均无皮肤、巩膜黄染。血WBC>15×109/L 88例，(10～15)×109/L 123例。超声均提示胆囊内结石，颈部嵌顿结石111例，胆囊肿大长径>10 cm 96例，壁厚>0.4 cm 190例。
1.2 治疗方法 均采用标准“四孔法”LC，建立气腹，气压维持在13 mm Hg左右。胆囊三角清楚60例行顺行切除；胆囊三角粘连但尚可分离149例行顺逆结合切除胆囊；胆囊三角致密粘连26例行逆行切除，其中10例行胆囊大部切除；5例中转开腹。
2 结 果
235例LC均成功，手术时间30～210 min,中位数90 min。5例中转开腹，其发病时间均超过72 h，4例为Mirizzi综合征，1例为胆囊十二指肠瘘，均放置腹腔引流管，引流量20～200 ml，留置时间为1～5 d。术后胆漏2例，均经引流而治愈。无胆道损伤等并发症，无死亡者。
3 讨 论
3.1 术前判断 术前应对急性胆囊炎行LC的困难程度有一个初步估计，急性胆囊炎行LC的标准是：入院时有疼痛史，右上腹压痛及Murphy征(+)。如果有下述情况，则应做好充分的准备：(1)如果疼痛症状为间歇性或阵发性绞痛，且自行缓解或经抗炎解痉后有缓解倾向者，手术多不困难。如疼痛为持续性，有腹膜炎体征，且经抗炎解痉后腹痛缓解不明显者，则估计有一定难度。(2)体温超过38℃，且WBC>15×109/L者，手术多有一定难度。(3)影像学检查提示颈部结石嵌顿，胆囊肿大长径>10 cm，胆囊壁厚>0.6 cm者，萎缩性胆囊充满结石，呈“陶瓷”样改变者，或Mirizzi综合征者均有一定难度。(4)发病时间>72 h，虽然不能完全说明手术难度会增大，但随着发病时间的延长，炎性反应逐步消退，胆囊与周围组织及胆囊三角粘连逐渐致密，会增加手术的难度。
3.2 手术操作关键和技巧 术中可先取2孔，置入腹腔镜及分离钳，初步观察了解手术难度。(1)显露胆囊是LC的基础。急性胆囊炎多因炎性刺激及充血水肿与周围大网膜、胃窦、十二指肠及结肠广泛粘连，多数不能直接观察胆囊全貌，这时应贴近肝脏，用电钩或超声刀确认无肠管及血管处开一小口，剥离浆膜面与周围粘连组织。如能用吸引器或分离钳钳夹小块纱布钝性剥离，则尽量用钝性剥离，边剥离边吸引，使术野清晰。如不能，则采用钝锐结合剥离浆肌层。如不能分离浆肌面与周围粘连组织，可残留浆肌层，沿浆膜下剥离，避免损伤粘连肠管及血管。如胆囊肿大明显，可适当于底部减压，但不宜全部减压，以免因张力消失而导致难于分离浆膜下间隙。注意少量、分次凝切，不可贪多。胆囊壶腹部和胆囊颈的暴露至关重要，若不能很好显露，胆囊三角解剖无法进行。如胆囊壶部有大结石嵌顿或充满性结石与周围组织粘连紧密，且十二指肠上提者，应注意有无Mirizzi综合征或胆囊十二指肠瘘、结肠瘘的存在。胆囊壁炎性增厚，胆囊壶腹无法提起，可切开胆囊壶腹，取出部分或全部结石，再仔细解剖胆囊腹壶。(2)胆囊三角解剖是LC的关键［1］。胆囊急性炎性反应期间，Calot三角分离时易引起术野渗血、渗液，影响操作。此时应沿胆囊管及动脉方向平行解剖分离，若有出血不能盲目止血，可用血管钳钳夹止血，止血后再上钛夹夹闭。有时胆囊动脉与胆囊管粘连致密，可一起夹闭。解剖胆囊动脉时不宜“骨骼化”，应留少许结缔组织。解剖胆囊颈管时，可以从胆囊壶腹部后三角区浆膜面开始解剖。分离出胆囊管后再结合前三角区浆膜面剥离，亦可以像开腹手术那样顺逆结合切除，先过线结扎胆囊管，再从胆囊体底部向颈部分离，明确胆囊向肝门区走行的惟一通道，尽量靠近胆囊壶腹部分离，遵循“宁伤胆，勿伤管”原则。如果胆囊颈管内有结石，可在近壶腹部结扎后切开胆囊管，从胆囊管内挤出结石，再结扎胆囊管。剥离胆囊床时，首先应找到浆膜下间隙，但由于炎性组织充血水肿，胆囊床形成致密的瘢痕组织，胆囊与肝脏之间间隙消失，分离过于贴近肝脏，易致肝脏脏面渗血；过于贴近胆囊，易致胆囊穿通。此时应保持胆囊与一定张力，保证在肝脏胆囊床外进行分离，可用电凝钩或超声刀边推边切，向胆囊颈方向分离。如实在难于剥离，可行胆囊大部切除，先从胆囊内取出结石，置入标本袋内，再沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部，然后电凝烧灼残留胆囊黏膜［2］。
3.3 中转开腹是保证手术安全的一项重要措施 中转开腹并不表明是治疗失败。当胆囊炎较重且与周围组织形成坚硬而致密的粘连，无法将胆囊与周围组织分开，胆囊无法显露，特别是胆囊壶腹及胆囊管较大较多结石时，压迫胆管，如Mirizzi综合征、胆囊胃肠瘘，中转开腹是明智的选择。本组中转开腹5例，均无术后并发症。
3.4 腹腔引流便于术后观察 常规放置腹腔引流，可以引流肝下间隙积血积液，预防感染；亦可以观察术后可能出现的并合发症，如出血、胆瘘等。本组2例手术顺利，术野清晰，但术后2～3 d有胆汁流出，考虑为迷走胆管损伤所致。
总之，LC术前谨慎判断，术中仔细操作，术后严密观察，对于急性胆囊炎来说，已成为常规术式［3,4］。
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