腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤3例分析
发表时间：2009-09-17 浏览次数：604次
作者：李留法，吴继君，吕洪昌 作者单位：450004 河南省郑州市第一人民医院普外科
【关键词】 胆囊切除术,腹腔镜；胆管损伤
腹腔镜胆囊切除术(LC)发生的胆管损伤一直受到人们的高度重视。综合国内报道，LC胆管损伤的发生率为0.19%，高于开腹手术的胆管损伤发生率［1，2］。我院1996年3月—2008年3月共行腹腔镜胆囊切除术1 760例，胆管损伤3例，发生率为0.17%。现回顾分析3例胆管损伤患者的临床资料，寻找胆管损伤的原因和防治对策。
1 临床资料
3例中男1例，女2例，年龄分别为31岁、34岁、52岁。术前超声检查证实为胆囊结石。胆管损伤2例为术中发现，1例术后4 d经磁共振胰胆管造影(MRCP)确诊。胆总管撕裂1例，术中行胆总管修补T管引流;肝总管横断1例，行肝总管与胆总管端端吻合、T管支撑引流；术后经MRCP提示为肝总管/胆总管横断1例，于术后第9天行胆管空肠RouxenY吻合术。
2 结 果
胆总管修补T管引流术者术后80 d经T管造影证实肝内外胆管显影良好，无狭窄，术后3月拔除T管；1例肝总管与胆总管端端吻合、T管支撑引流者，术后2月造影肝内外胆管无狭窄，3月后不慎T管脱出，未给特殊处理，随访2年至今无疼痛、发热和黄疸，经超声和MRCP检查无胆管狭窄；1例行胆管空肠RouxenY吻合者，随访6个月，未出现黄疸和发热，MRCP提示胆肠吻合口通畅。
3 讨 论
3.1 胆管损伤的原因 (1)解剖因素：肝外胆管和血管解剖变异的发生率超过50%［3］。胆囊管过短，胆囊三角脂肪赘积，左肝叶肥大或胆囊三角周围肝舌叶干扰，分离解剖过程中意外出血，胃肠道胀气或麻醉不稳导致的暴露欠佳等。本组1例胆总管撕裂就是因为胆囊三角周围肝舌叶干扰致术野显露不佳造成的。(2)病理因素：胆囊硬化萎缩、胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管过短及Calot三角狭窄,Mirizzi综合征等容易发生胆管损伤。本组1例系胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管过短，术者过度提拉胆囊，误把胆总管作为胆囊管夹闭剪断，而把肝总管误认为胆囊动脉夹闭，术中未出现胆漏而致术后4天出现明显黄疸时方才怀疑胆管损伤。(3)技术因素：手术者没有经过严格的腹腔镜技术培训，对LC的潜在危险重视不够，盲目自信，草率粗糙或一味追求速度［4］。(4)主观因素：对腹腔镜手术存在的缺陷(二维视觉失真、器械设备依赖性大、失去手指触摸功能和紧急处理能力低等)认识不足；意外出血时盲目钳夹止血或大片电凝，不熟悉电外科设备的性能和安全操作规程。本组1例肝总管横断就是因为上述2种原因，术者没有经过严格培训，过于自信和独断专行造成的。
3.2 胆管损伤的防治对策 (1)严格LC技术培训：严格技术准入，并经过系统培训。(2)正确处理胆囊三角：LC胆管损伤大多发生在解剖Calot三角的过程中。术中注意以下几点：①充分暴露术野，置患者头高足低、向左倾斜15°体位，以增宽肝下操作间隙。利用胃管抽出胃内容物，用辅助器械向下压迫肝曲胀气的结肠和肥厚的大网膜，使用30度广角腹腔镜都可以使胆囊三角显露清晰。②先观察胆总管的位置及走行方向，确定胆总管与胆囊壶腹之间距离。明确“三管一壶腹一脏器”的关系，在确认胆囊管困难时，应放松牵引，使恢复原位。在胆囊颈部结石嵌顿，胆囊三角明显充血水肿，炎症增厚、严重粘连、大量脂肪赘积或三管关系显示不清楚时，尽可能靠近胆囊壶腹部处理胆囊管即可，不必过分向肝外胆管方向游离，以免损伤肝总管和胆总管。③牵拉胆囊要适度，忌用暴力以避免胆囊管从胆总管撕脱，或避免使胆囊管、胆总管、肝总管三管呈横Y型而误夹胆总管。在解剖胆囊三角遇到意外出血时，勿乱夹及大片电凝，应在直视下处理血管。对于胆囊体积大，张力高，可先行穿刺胆囊减压，以利于牵引胆囊显露胆囊三角。④若结石嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，用夹持钳将结石推挤到胆囊腔，或切开胆囊取出结石，直视下分离壶腹与胆囊管交界处，胆囊管增粗时可以用线结扎或圈套器结扎。⑤肝门区有时出现胆囊管汇入右肝管或胆囊管绕行于肝总管后方汇入肝总管，术中可发现2根以上胆管变异的情况，此时应紧贴胆囊壶腹部分离，处理胆囊管做到“宁伤胆勿伤管”原则。⑥电凝电切时，电凝棒或电切钩不能直接接触钛夹，以免热电传导损伤胆管壁组织。切断胆囊管或胆囊动脉时，用剪刀而不用电刀。(3)利用术中胆道造影(IOC)［5］，减少或避免胆管损伤。IOC的好处：①IOC有助于辨认胆道解剖变异，指导操作。②术中及时发现胆管损伤，可以及时处理。③发现未预料到的胆管结石、狭窄或其他病变。(4)术后经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可以及早发现和处理胆管损伤。LC术后出现黄疸怀疑胆管损伤时，应首选MRCP检查［6］，MRCP是一种新的观察胰胆管系统解剖和病理形态的非侵袭性检查方法，和ERCP可起到互补作用，对LC胆管损伤可以起到早期诊断和指导治疗的作用。(5)适时中转开腹手术是预防胆管损伤的保障：术中如发现LC困难，或高度怀疑胆管损伤的可能，应果断中转开腹手术，并根据胆管损伤的情况作出相应处理。
【参考文献】1 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状——156 820例腹腔镜手术综合报告［J］.中华普通外科杂志，2001，16(9)：562564.
2 布茂胜，张伟华.老年人腹腔镜胆囊切除72例临床体会［J］.中国全科医学，2006，9(10)：839.
3 张泽平，陈镰成.医源性胆管损伤的原因分析及其预防［J］.腹部外科，2003，16(6)：368369.
4 孟智渊，韩峰.腹腔镜胆道损伤因素及预防［J］.肝胆胰外科杂志，2006，18(3)：179180.
5 李宁，徐涛，吴可人，等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值［J］.肝胆胰外科杂志，2005，17(3)：215216.
6 石景森，王炳煌.外科黄疸疾病诊断治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2003：122125.
