肝外胆管癌外科手术、化疗、放疗的治疗体会
发表时间：2009-08-26 浏览次数：648次
作者：周桂荣 侯建德 作者单位：014030内蒙古包头医学院第三附属医院肿瘤中心
【摘要】 目的：评价外科治疗及化疗、放疗综合治疗肝外胆管癌的效果。方法：回顾我院1986年1月～2006年12月140例肝外胆管癌病人进行外科手术治疗、化疗、放疗综合治疗评价。结果：本组病人手术切除占28.5%，切缘阳性占35%，侵犯肝脏组织占59% 。切缘阴性根治性手术，1年、2年、3年生存率分别为75%、51%、32%；切缘阳性病人分别为38%、5.5%、0。经皮肝穿置管引流生存率时间3～12个月，平均8.5月。胆管支架术生存时间2.6～11个月。平均6.5个月。剖腹探查不能切除各种内引流减黄手术患者生存时间 3～11个月,平均6.5个月。 对于不能行根治性手术的患者，26例经术中肝动脉插管术后进行区域化疗，平均生存12个月。28例患者经过各种减黄措施加三维适形立体放疗平均生存率12.1个月，均比不加区域化疗或放疗提高了治疗效果。结论：肝外胆管癌普遍认为治疗效果不理想，手术切除仍是治疗肝外胆管癌的主要手段。但要求扩大手术根治性切除，切缘阳性的病人以及无法切除的患者，配合肝动脉插管化疗、三维适形立体放疗也能延长生存期。
【关键词】 肝外胆管癌 根治 化疗 放疗 综合治疗
资料与方法 一般资料：140例肝外胆管癌病人，男84例，女56例。年龄38～79岁，平均58岁。肝门部癌87例，胆管中下段癌58例。Busmuth Ⅰ型11例 ，Ⅱ型23例，Ⅲ型23例，Ⅳ型10例。病人以消瘦、无力、食欲差、低热、黄疸入院。 检验：病人血清总胆红素100～530ｍmol/L,直接胆红素65～370ｍmol/l，血清CEA,CA199测定84例阳性。所有病人AKP、 ALT、AST增高。 影像检查：①彩超:140例均有不同程度肝内、外胆管扩张，提示胆管梗阻，最大扩张胆管3.2cm。 87例肝门胆管癌彩超发现2～4 cm实质回声区改变，边界欠清楚。大多胆囊空虚。38例胆囊增大108～120 cm，伴有结石14例。未探及胆囊3例。② CT检查：显示肝内胆管不同程度扩张，肝外胆道有低密度软组织块影。可发现腹腔肿大的淋巴结37例，侵犯肝脏26例，门静脉癌栓17例，腹水8例。③ERCP、MRCP检查均有异常改变及胆道梗阻。 手术及治疗方式：本组病人17例行胆管癌切除胆管空肠Roux-en-y吻合术；23例中、下段胆管癌行胰十二指肠切除消化道重建术；31例经皮肝穿置管胆管引流，剖腹探查不能切除各种内引流减黄手术患者45例，术中肝动脉插管安装化疗泵26例； 24例行胆管支架术。28例患者经过上述治疗加三维适形立体放疗，26例经过术中肝动脉插管术后进行区域化疗。 结果 140例肝外胆管癌病人，切缘阴性占35%，侵犯肝组织占59%。术后1例7天死于上消化道出血，切缘阴性根治性手术1年、2年、3年生存率分别为75%、51%、32%。切缘阳性病人分别为38%、5.5%、0。对于肝外胆管癌病人，手术根治性切除是最好的治疗手段，各种减黄措施配合化疗、 放疗，能延长一定的生存期。 讨论 肝外胆管癌首选治疗手段是手术根治：由于胆管癌生长缓慢，而且隐蔽性强，大多数生长在肝门部，肿瘤侵润性生长，因此手术切除率低，大约为15%～20%，本组手术切除率29%。胆管癌术后切缘是否阳性是影响生存率的主要因素，从本组病例看，扩大根治切除切缘阳性率低，生存率较高；中、下段胆管癌切除率较高，预后也较上段肿瘤好。 胆管癌的转移：通常是以血管，淋巴管和神经周围间隙转移到肝脏、十二指肠韧带结缔组织内，肿瘤具有局部组织浸润和亲纤维组织生物学特性。位于右肝管常累及Ⅳ、Ⅴ段；左肝管累及Ⅰ、Ⅳ段，因此手术根治性扩大切除肝叶，肝门部血管骨骼化清扫。近年因肝胆胰外科发展，肝叶、半肝及右三叶切除术明显提高了疗效。文献报道，手术范围越大，残留癌细胞就越少，效果越好，胆管癌治疗最彻底方法当属肝移植。肝门胆管癌具有肝内转移早、生长缓慢、向肝外转移晚的特点。Neutius等报告15例肝门部胆管癌肝移植，根治性切除达93%，5年生存率38%。 胆管癌淋巴结清扫：试验证明,不同部位胆管癌有不同淋巴结转移方式，上段胆管癌转移延肝固有动脉淋巴结进行。中下段次之。因此手术要自肝动脉开始整块切除软组织，达到血管骨骼化。Kitagawa分析110例肝门部胆管癌清扫的淋巴结共2652个，结果发现区域淋巴结阳性17.4%；腹主动脉旁淋巴结阳性17.3%。手术区域淋巴结阴性者，术后5年生存率达30.5%；阳性者只有14.7%，腹主动脉旁淋巴结阳性者只有12.7%。故主张行扩大淋巴结清扫。 胆管癌化疗：从有关资料和本组病例治疗看并不敏感。常用5-氟尿嘧啶，丝裂霉素，有效率仅14%～28%,FAM方案31%。王梅等报告：吉西他摈（健泽）联合5-氟尿嘧啶再治疗晚期胆管癌，部分缓解率23.8%，稳定38.1%，缓解疼痛57.4%。用选择性肝动脉栓塞化疗高位胆管癌肝内转移病人，CR+PR达75%。近期研究采用紫杉醇加四氢叶酸钙和5-氟尿嘧啶方案联合肝动脉区域化疗效果明显。本组26例术中肝动脉插管术后进行区域化疗，平均生存12个月，取得了较好的效果。 胆管癌放疗：多数学者认为具有对放疗对抗性。近年文献报道是有益的。Kitagawa报告单纯内引流生存期2～5个月，加放疗生存期10～16个月。Aiden分析了24例与生存的关系，剂量<55GY与>55GY生存期分别为6个月、24个月。三维适形立体放疗比普通放疗能提高疗效。本组28例配合三维适形立体放疗平均生存率12.1个月，取得了较好的效果。 总之，目前肝外胆管癌的治疗效果不太让人满意。研究认为早发现、早根治、扩大清扫淋巴结是治疗肝外胆管癌的主要手段，对不能切除的肝外胆管癌要积极采取各种减黄措施，术中肝动脉插管术后进行区域性化疗，以及大剂量放射治疗，尤其是三维适形立体放疗同样能延长患者的生存期。
【参考文献】1 谈军旺,等.中华肝胆外科杂志,2007,13.1.
2 吴孟超,主编.肝胆胰外科学.第2版,422～423.
