遗传性多囊肝与单纯性肝脏多发囊肿的外科处理

作者：储开建

作者单位：第二军医大学附属东方肝胆外科医院，上海 200438

   【摘要】  目的 研究遗传性多囊肝与单纯性肝脏多发囊肿的外科处理与疗效方面的差异。方法 对2001年3月～2004年10月我院收治的肝脏多发囊肿病例，进一步鉴别出遗传性与单纯性，分析外科处理与治疗效果方面的差异。结果 单纯性肝脏多发囊肿57例，遗传性多囊肝病30例；外科处理上，单纯性肝脏多发囊肿多采取囊肿开窗术（占43.37%），而遗传性多囊肝多采用肝切除联合囊肿开窗术（占50%）；术后并发症发生率遗传性多囊肝显著高于单纯性肝脏多发囊肿（52.38% vs 13.95%）。遗传性多囊肝行穿刺抽液术易发生囊内出血（发生率为37.5%）。术后囊肿复发与处理方式明显相关，单纯开窗术与穿刺抽液术复发率较高，分别为38.89%、55.56%。结论 采用肝切除联合囊肿开窗术治疗遗传性多囊肝，术后易出现胸腹水等并发症。术后囊肿复发与处理方式相关。

【关键词】  肝脏多发囊肿 遗传性多囊肝 单纯性肝脏多发囊肿 外科手术

    Surgical management for autosomal dominant polycystic liver disease and simple multiple liver cysts

    CHU Kaijian， FU Xiaohui， LU Chongde, et al.  Department of Oncology Comprehensive Treatment, Eastern Hepatobiliary Surgical Hospital Affiliated to the Second Military Medical University， Shanghai 200438

    Abstact   Objecive  To analyse the results and complications of surgery for liver polycysts. Methods  A retrospective analysis of clinical, operative and follow-up data was carried out for patients with liver polycysts who underwent surgery from March 2001 to October 2004 in our hospital. Results  Ｔhe data included 57 patients with simple multiple liver cysts and 30 autosomal dominant polycystic liver disease. Over 70% of patients underwent operations, including fenestration, resection and combined resection-fenestration. Combined resection-fenestration was carried out for 50% of autosomal dominant polycystic liver diseases and fenestration for 43.37% of simple multiple liver cysts. Morbidity was higher in polycystic liver diseases than that in simple multiple liver cysts (52.38% vs 13.95%). Recurrence of simple fenestration and paracentesis was 38.89% and 55.56%， respectively. Conclusions  The post-operative recurrence of cysts is correlated with the mode of management. Combined resection-fenestration is suitable for liver polycysts, including simple multiple liver cysts.

    Key words   multiple liver cysts； autosomal dominant polycystic liver disease； simple multiple liver cysts；surgery

    肝脏多发囊肿是临床常见疾病，主要分为遗传性与单纯性两种[1]，临床上有时鉴别两者较为困难。遗传性肝脏多发囊肿又称遗传性多囊肝病(autosomal  dominant polycystic liver disease，ADPLD，MIM174050)，是一种家族遗传性疾病，呈常染色体显性遗传特点，系基因突变引起，目前已确定的相关基因有多囊肾基因PKD1、PKD2和多囊肝基因PRCKSH、SEC63。单纯性肝脏囊肿属于先天性肝脏囊肿，分单发与多发两个类型，一般认为是胚胎发育期肝内胆管、淋巴管上皮异常增生和分泌物潴留所致[2]。临床诊治中当患者家族史不明时，肝脏多发囊肿往往很难判断是遗传性的还是单纯性的。既往研究亦多未能将两者鉴别开来而统称为多囊肝。随着遗传性多囊肝病致病基因的确定，提出了遗传性多囊肝病的临床诊断标准[3]，本文参考此诊断标准，对我院2001年3月～2004年10月所收治的肝脏多发囊肿进一步作出了遗传性与单纯性的诊断，并对两者的外科处理与疗效进行比较分析。

 1  对象和方法

    1.1  对象  2001年3月～2004年10月我院收治的肝脏多发囊肿病例，以统一的设计和标准作回顾性调查，参考最新的遗传性多囊肝病临床诊断标准，最后临床诊断为遗传性多囊肝病30例，诊断为单纯性肝脏多发囊肿57例。

    1.2  方法

    1.2.1  调查内容  ①一般项目：性别、年龄、家族史、既往治疗史。②临床症状、体检发现及肝功能等化验指标。③影像学表现，包括B超、CT（MRI）。④治疗方法、手术方式及术后并发症。⑤随访术后临床症状与肝脏囊肿复发情况。

    1.2.2  诊断标准  遗传性多囊肝病：①肝脏肿大，出现腹部隆起，间歇性腹部刺痛等症状。②影像学表现典型，囊肿数目较多，累及全肝，符合多囊肝GigotⅡ、Ⅲ分型[4]。③影像学表现不典型：a家族遗传史明确者，≤40岁，肝脏出现任何囊肿；>40岁，肝脏出现≥4个囊肿[3]。b家族遗传史不明者，合并有多囊肾或B超示囊肿呈簇状分布，囊肿相互牵连，囊肿前后壁回声均较强，后方回声不增强，也无内收型的蝌尾征[5]。单纯性肝脏多发囊肿：无家族遗传史，排除Caroli病、棘球蚴、囊腺瘤等肝脏囊性病变，B超示囊肿呈孤立结构，各个囊肿均具备典型的囊肿声像特征，囊肿间肝组织正常[5]。

    1.2.3  外科处理  包括囊肿穿刺抽液与外科手术。手术包括单纯囊肿开窗术、肝切除联合囊肿开窗术。肝切除联合囊肿开窗术：肝脏局部囊肿成簇分布，囊肿间正常肝组织较少时，紧贴囊肿行不规则肝切除，以切除尽量少的肝实质而去除主要的囊肿，有多处满足此条件时可行多处肝切除，但估算剩余肝组织量必须能够维持正常肝功能。其余分布于肝脏表面的囊肿行开窗术，对囊壁断端均予仔细缝扎止血，囊壁检查无胆漏后予碘酒涂抹或氩氦刀烧灼。术后常规放置双套管引流。

    1.2.4  统计学方法  在PC机上建立数据库，应用计算机统计软件SPSS 11.0进行数据处理。计数资料以率表示，行χ2检验，计量资料以平均数±标准差表示，行t检验。

    2  结果

    2.1  一般资料  根据以上诊断标准，检索我院出院病历，2001年3月至2004年10月间我院共收治单纯性肝脏多发囊肿57例，遗传性多囊肝病30例，均除外棘球蚴病、囊腺瘤、肝脓肿及Caroli病等其他肝脏囊性病变。男性33例，平均年龄为（58.79±10.84）岁；女性54例，平均年龄为（54.26±9.14）岁。单纯性肝脏多发囊肿与遗传性多囊肝病患者均多合并有胆囊炎，分别为10例（占33.3%）、15例（占26.3%）。

    2.2  治疗方式及并发症比较见表1  遗传性多囊肝病患者多有治疗史，达43.3%，其中一例患者穿刺抽液达8次之多，3例曾行囊肿开窗术，但因复发再次入院行手术治疗。两者外科处理均主要为手术治疗，单纯性肝脏多发囊肿更多采取囊肿开窗术（占43.4%），而遗传性多囊肝多采用肝切除联合囊肿开窗术（占50%）。手术后遗传性多囊肝并发症发生率显著高于单纯性肝脏多发囊肿（52.4% vs 13.9%），其中以胸腹水多见。囊肿穿刺抽液，遗传性多囊肝患者亦易出现囊内出血（发生率为37.5%），而单纯性肝脏多发囊肿行囊肿穿刺亦存在并发囊内感染的可能（发生率为20.0%）。

    2.3  治疗效果比较  所有病例统一于2006年5月份行电话随访。肝囊肿复发定义为肝内复发囊肿直径大于5 cm或术前症状再次出现并且肝内又见直径3 cm以上的囊肿。获得随访病例共57例，遗传性多囊肝19例，单纯性肝囊肿38例。由表2可见，囊肿的复发与手术方式明显相关，而与是否为遗传性多囊肝无明显相关。单纯囊肿开窗与囊肿穿刺抽液复发率较高，分别达38.9%，55.6%。

  3  讨论

    3.1  遗传性与单纯性肝脏多发囊肿的鉴别诊断 Gigot等[4]将多囊肝分为三型：Ⅰ型、囊肿直径大于10 cm，但数目少于10个；Ⅱ型、囊肿数目较多，中等大小，囊肿间存在正常肝实质；Ⅲ型：与Ⅱ型类似，但囊肿间不存在正常的肝实质。GigotⅡ、Ⅲ型多囊肝，其影像学表现较典型，临床不难诊断。但对于GigotⅠ型和早期多囊肝病，临床上往往很难与单纯性肝脏多发囊肿相鉴别。国内有多个作者从B超特征上对两者提出了鉴别参考点[5]。但对两者的确切鉴别则须行基因诊断。至目前为止，确定与多囊肝病相关的基因已有4个[6]，分别为多囊肾基因PKD1和PKD2及独立型多囊肝基因PRKCSH和SEC63，但基因诊断目前尚存在一定的局限，在临床上尚不能广泛应用[7]。国外作者依据基因诊断研究结果提出了遗传性多囊肝的临床诊断标准[3]，本文对遗传性多囊肝与单纯性肝脏多发囊肿作了初步的临床鉴别，并对外科处理及疗效作了比较。

    3.2  外科处理及并发症  肝脏多发囊肿的临床治疗主要为外科处理，包括囊肿穿刺抽液、囊肿开窗、囊肿切除、肝切除、肝切除联合囊肿开窗乃至肝移植[8]。对肝脏多发囊肿行肝切除等手术，术后出现胸水、腹水、出血及胆漏等并发症的几率明显高于因其他疾病而进行的肝切除。本组病例中，遗传性多囊肝术后并发症发生率达52.4%，其中主要为胸腹水；而单纯性肝脏多发囊肿者术后并发症发生率只有13.9%。遗传性多囊肝患者肝脏囊性病变一般更多、更广泛，手术切除往往范围大、创伤大、对膈肌的刺激大，因而术后较易形成胸腹水；此外囊肿广泛开窗后，囊液引流入腹腔超过大网膜吸收能力时即形成腹水。对于囊肿穿刺抽液术，本组病例中遗传性多囊肝患者术后囊内出血的发生率为37.5%，一例单纯性肝脏多发囊肿穿刺抽液后亦出现了囊内感染，因此对肝脏多发囊肿患者应慎行穿刺抽液治疗，尤其遗传性多囊肝患者肝脏囊性病变广泛，走行于囊壁中的肝内管道异常丰富，穿刺抽液时极易损伤这些管道而引起囊内出血与胆漏，有作者提出对多囊肝行穿刺抽液时需减少穿刺针在囊壁中行走的路径，尽量取最短路径到达囊肿。

    3.3  外科处理效果  本研究结果提示囊肿复发与处理方式明显相关，而与囊肿属于遗传性还是单纯性无关，其中穿刺抽液术与单纯囊肿开窗术术后囊肿复发率较高。本组病例中，遗传性多囊肝患者有穿刺抽液史达10例（占33.3%），但因症状复发不得不再次入院治疗。囊肿穿刺治疗一般只能使临床症状短期缓解，多会因囊腔不能塌陷而出现症状复发，其中单纯穿刺抽液术复发率几乎达100%。本组病例中遗传性多囊肝、单纯性肝脏多发囊肿穿刺抽液术后囊肿复发率分别为50.0%，66.7%，低于文献报道结果，可能与随访时间短有关。囊肿开窗术，由Lin等[9]于1968年第一次提出并应用于治疗肝囊肿。深部的囊肿通过相连的浅在囊肿开窗后引流入腹腔，囊液为大网膜吸收，但囊肿仍易于复发，本组病例中遗传性多囊肝患者亦有3例曾接受过囊肿开窗治疗。肝切除联合囊肿开窗术：肝切除范围及开窗比例对长期效果具有直接影响[10]，理论上，与单纯性肝脏多发囊肿相比，遗传性多囊肝患者的肝脏囊性病变一般更广泛、程度更重，术后更易复发，但本研究中遗传性多囊肝术后复发率并不高于单纯性肝脏多发囊肿，而与手术方式有关，故对单纯性肝脏多发囊肿患者当条件许可时应尽量争取行肝切除术以去除病灶，当病变广泛时，可去除主要的病灶后联合囊肿开窗术。肝移植是另一个完全去除病灶的手术方法。Starzl等[11]第一个报道对多囊肝进行了系列肝移植。但肝移植本身是一个高风险手术，且多囊肝患者一般肝功能正常，而鉴于肝脏供体的稀缺，目前对多囊肝进行肝移植尚存在一定争议。本组病例中尚无对多囊肝患者进行肝移植治疗的病例。

【参考文献】  [1] Fiamingo P， Tedeschi U， Veroux M， et al. Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease[J]. Surg Endosc， 2003，17(4)：623-626.

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dominant polycystic liver disease[J]. Hepatology, 2003，37(1)：

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[4] Gigot JF， Jadoul P， Que F， et al. Adult polycystic liver disease: is fenestration the most adequate operation for long-term management?[J]. Ann Surg，1997，225(3)：286-294.

[5] 王新房，张青萍. 中华影像医学——超声诊断学卷[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：379-380.

[6] 储开建，姚晓平. 常染色体显性遗传性多囊肝病分子学研究进展[J]. 中华肝胆外科杂志，2006，12(5)：358-360.

[7] Rossetti S， Chauveau D， Kubly V， et al. Association of mutation position in polycystic kidney disease 1 gene and development of a vascular phenotype[J]. Lancet 2003，361(9376)：2196-2201.

[8] 储开建，姚晓平. 常染色体显性遗传性多囊肝病诊治进展[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(6)：469-470.

[9] Lin TY， Chen CC， Wang SM. Treatment of non-parasitic cystic disease of the liver: A new approach to therapy with polycystic liver[J]. Ann Surg， 1968，168(5)：921-927.

[10] Que F， Nagorney DM， Gross JB， et al. Liver resection and cyst fenestration in the treatment of severe polycystic liver disease[J]. Gastroenterology， 1995，108(2)：487-494.

[11] Starzl TE, Reyes J, Tzakis A, et al. Liver transplantation for polycystic liver disease[J]. Arch Surg， 1990，125(5)：575-577.