肝胆管结石并胆管狭窄的手术治疗体会
发表时间：2009-08-20 浏览次数：587次
作者：梁郁驰 梁敏 杨进华 吴永强 作者单位：广东省茂名市第三人民医院外科(梁郁驰，梁敏)； 525200
【摘要】 目的 总结外科手术治疗肝胆管结石并胆管狭窄的临床经验，寻找治疗肝胆管结石并狭窄最佳方法。方法 对肝胆管结石并狭窄的182例患者，采用RouxY胆管空肠吻合术、肝叶切除术、空肠间置术，并同时行肝胆管狭窄矫形术、部分加T管引流术等术式。结果 182例肝胆管结石并狭窄患者全部临床治愈出院，术后残留肝内胆管结石11例，残石率为6.04％,发生胆漏2例，均经保守治愈。结论 对肝胆管结石并狭窄者术中要正确判断及处理解剖变异，术中要尽量取净结石，而有效解除狭窄是降低术后结石复发的关键。
【关键词】 肝胆管结石 胆管狭窄 手术治疗
近年来随着肝胆管结石病影像诊断技术的进步，使临床医师对肝胆管结石并胆管狭窄的认识和外科治疗水平有很大的提高，肝胆管结石的残石率及再次手术率有所下降。为了进一步总结外科手术治疗肝胆管结石并胆管狭窄的临床经验，寻找治疗肝胆管结石并狭窄最佳方法，我们于2001年1月～2007年8月收治肝胆管结石并胆管狭窄患者182例，经外科手术治疗，取得较好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 182例患者中男75例，女107例，年龄24～73岁，平均35.8岁。均伴不同程度胆管炎，病程最长26年。既往有胆道病手术史者62例，共64次，其中已作胆囊切除35例，肝肠Roux-Y吻合术5例。本组182例患者中全部合并有胆管狭窄，其中肝外胆管结石32例，肝内胆管结石150例；胆总管扩张最大直径约3.8 cm。182例患者肝胆管结石并胆管狭窄的分布情况：左肝胆管结石并胆管狭窄Ⅰ级45例，Ⅱ级48例，≥Ⅲ级15例；右肝胆管结石并胆管狭窄Ⅰ级26例，Ⅱ级40例，≥Ⅲ级8例。
1.2 临床表现 182例均有右上腹及剑突下疼痛，不同程度黄疸41例，发热、寒战45例。手术前经超声、胃十二指肠钡餐，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、CT检查确诊后，部分患者作了MRI检查，从而全面了解结石的分布、范围、大小、数量及胆管狭窄程度，拟定恰当手术方式。
1.3 手术方式 本组行RouxY式胆管空肠吻合及狭窄矫形术79例(43.4%)，肝叶切除及附加术(T管引流14例，肝肠RouxY 48例)65例，空肠间置术13例，加作胆总管切开取石探查、胆总管T管引流术25例。
2 结果
182例肝胆管结石并狭窄患者全部临床治愈出院，术后残留肝内胆管结石11例，残石率为6.04％,发生胆漏2例，均经保守治愈。术后随访168例，随访时间1～5年。其中39例有间断腹痛、发热，偶有轻度黄染发生。这类患者术后1～2年内出现症状，经给予抗感染及利胆药应用，症状迅速控制，对工作生活影响不大。168例患者中死亡15例，生存率91.1%。其中死于肝胆管结石并胆管癌3例，死于胆道感染并化脓性肝胆管炎12例。
3 讨论
3.1 术中正确判断及处理解剖变异 ①肝胆管变异：肝管汇合方式的变异及Ⅱ级肝管直接汇合型和右侧肝管变异的异常汇合都十分常见，本组35例。手术中需仔细辨认，以防误伤肝管和遗漏变异。另一种类型是右前或右后肝管跨过肝中裂汇合至左肝管，本组18例。当肝胆管变异合并有肝内胆管结石时，术前ERCP因有结石不能显影。CT不能准确判断结石的部位，PTC术前诊断也难于准确发现肝胆管变异。术后病死率高，手术治疗效果最差［1］。我们认为通过肝右后叶切开取石，RouxY肝胆管空肠吻合，“U”管放置配合术后胆道镜取石是有效的外科治疗措施。②肝胆管结石合并肝形态失常，肝门位置改变：由于部分肝组织增生或萎缩，可出现肝脏扭转，肝门旋转，本组43例。多次胆管手术后，肝门区胆管周围存在不同程度粘连。部分病例呈纤维瘢痕状，肝门胆管解剖不清，本组33例。操作时只能沿胆管切除胆管周围的瘢痕组织，但注意不要剥离胆管结缔组织以免损伤胆管的血供［1，2］。③肝胆管结石狭窄并恶变：肝胆管结石狭窄合并肝胆管癌，本组2例，临床诊断困难，由于此类肿瘤发展缓慢误诊为胆管炎症性狭窄。本组因术中未发现胆管癌而漏诊1例，另1例术中发现肝门部左右胆管分叉处总肝管稍有变硬、不规整而立即做冰冻切片而证实为肝胆管癌，立即行肝门部肝胆管癌根治术、肝肠吻合术。
3.2 残石率问题 术中取净结石，解除狭窄是降低术中残石率的关键。结石残留的原因：①部分病例因在胆管炎急性发作时才来就诊，危急情况下一般只能采用胆囊切除加胆总管探查和T管引流或胆囊造瘘胆总管减压引流，致结石残留。②术式选择不当，如肝胆管结石选用肝胆管十二指肠吻合术、胆总管T管引流术。③左内叶和左外叶胆管汇合部前方被门静脉囊部遮挡，不易直接显露，本组16例。左内叶胆管与左肝管之间，右后叶胆管与右肝管存在较大的转角，增加了左内叶胆管、右后叶胆管取石难度，而增加了这个部位结石残留机会。当左肝管缺如左内叶胆管狭窄结石，手术时易将该部位漏诊。④尾叶胆管结石术前很难明确诊断，本组11例。加之尾叶胆管有时开口于右前叶胆管，术中切开胆总管后可见尾叶胆管开口并探查，未进一步切开左肝管逐一仔细检查，容易误留病灶胆管，造成术后肝胆管结石依旧。⑤肝叶(段)切除是治疗高位胆管狭窄手术，但术前或术中不能准确诊断肝胆管结石部位，可能造成肝叶(段)切除后，因未解除所属胆管出口狭窄结石，以致术后胆瘘、胆汁滞留、胆管结石复发［3］，本组32例。
3.3 肝胆管结石合并肝硬化门静脉高压症 在病情允许情况下，应先手术处理门脉高压症及脾亢进以降低门静脉压，减少肝门区侧支静脉和改善凝血机能后再行肝胆管结石手术，本组15例。在处理肝门附近曲张的门静脉分支时，要逐一切断结扎，误伤后易造成术中大出血。对这类患者病情严重时，不要贸然手术，以中药、纤维胆道镜处理为好。但肝硬化门静脉高压症早期，患者虽有阻塞性黄疸，但仍有波动，肝内胆管结石并胆管狭窄也应早期手术，术后综合治疗也能取得良好治疗效果。
【参考文献】1 汤恢焕，周军，肖广发，等.肝部分切除治疗肝胆管结石414例.中华普通外科,2005,20(8)：490491.
2 石景森. 肝内胆管结石的手术方式抉择. 中国普外基础与临床杂志，2006，13(4)：373374.
3 杨进华,李宗文,吴永强,等.肝内胆管结石手术方式的选择.医师进修杂志(外科版),2004,27(4)：1718.
