经皮经肝胆囊穿刺引流治疗高龄高危急性胆囊炎
发表时间：2009-09-07 浏览次数：683次
作者：徐菁，张节，瞿建国 作者单位：上海市公利医院 普外科，上海 200135
【摘要】 目的 总结B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGD)对高龄高危急性胆囊炎患者的治疗经验。方法 回顾性分析2000年1月-2008年12月接受PTGD治疗的68例高龄高危急性胆囊炎患者的临床资料。结果 68例均穿刺置管成功，全部获得有效的胆囊引流，无气胸、出血及胆漏等并发症，无死亡病例，59例合并胆囊结石患者于3个月后择期行腹腔镜胆囊切除术。结论 PTGD是治疗高龄高危急性胆囊炎的一种安全、微创、有效的方法，避免因紧急手术引起的手术并发症，值得推广。
【关键词】 急性胆囊炎;经皮经肝胆囊穿刺引流
2000年1月-2008年12月我们采用在B超导引下经皮经肝胆囊穿刺引流治疗高龄高危急性胆囊炎68例，积累了一些经验并取得良好治疗效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组68例，男25例，女43例，年龄60～85岁，中位年龄71岁。发病至就诊时间为36～144 h，平均56 h。临床表现为右上腹疼痛，发热，右上腹压痛并可触及肿大的胆囊，白细胞计数升高，B超检查均为胆囊肿大、积液、壁厚，其中59例合并胆囊结石，但胆总管均正常。全部病例中合并高血压者17例;糖尿病者15例;肺部感染者7例;肝硬化者2例;房颤、房室传导阻滞、S?鄄T段下移等改变的心脏病者8例;慢性肾功能不全者3例;脑梗死者2例。
1.2 方法 B超检查后取右侧锁骨中线与腋前线第7、8肋间或右肋缘下定位穿刺点，常规消毒铺巾，局麻后切开一0.3 cm切口，选用18G～21G穿刺针经皮经肝在胆囊上、中1/3处穿入胆囊，拔出针芯可抽得胆汁即为穿刺成功，胆汁做细菌培养，然后插入导丝，导丝送入长度应与穿刺针相等，顺导丝将5F～8F猪尾巴管置入胆囊内4～6 cm，拔出导丝，固定导管于皮肤后接无菌袋持续引流。之后，根据胆囊引流液的性状，决定是否行胆囊冲洗。
2 结果
本组68例均穿刺置管成功并且获得了有效的引流减压，患者的症状和体征在引流后1～2 d内缓解或消失，术后1～5 d体温及白细胞计数逐步恢复正常，术后14 d经引流管造影证实窦道形成，胆囊管与胆总管下端通畅后拔出引流管[1-2]。59例合并胆囊结石患者于3个月后择期行腹腔镜胆囊切除术，9例不合并胆囊结石患者均未二次手术。本组无气胸、出血及胆漏等并发症，无死亡病例。
3 讨论
3.1 超声引导下PTGD的优点 本组均为急性胆囊炎，胆囊肿大，容易刺中目标，故均采用超声引导下徒手探头操作法，该操作方法具有以下优点：操作方便灵活，特别适合床边紧急手术，可避免穿刺探头超声缺失及穿刺附加器存在盲区的缺点，达到直视穿刺针的效果，安全可靠。经肝脏胆囊引流，可起到防止胆漏及引流管脱出的作用。高龄高危急性胆囊炎患者因免疫力及耐受力低下，容易引起中毒性休克，往往需要急诊外科手术处理，据报道手术死亡率在14%～19%之间[3]，同时术后的并发症发生率较高[4]。外科治疗的关键是争取时间进行胆道减压，阻止病情进展。PTGD是在局麻下进行的，只要有合适的B超仪，甚至可在床边或ICU进行，对患者的影响极小，因而已得到外科医生们的认可[5]。我们认为对诊断明确的高龄高危急性胆囊炎患者进行PTGD治疗，不但可以迅速胆道减压，有效缓解症状，避免急诊手术带来的巨大风险，为择期行胆囊切除提供了良好的手术时机，有些无胆囊结石的患者甚至可以免除进一步手术治疗。由于其具有操作简便、创伤小等优点，是治疗高危高龄急性胆囊炎患者理想的治疗方法。
3.2 PTGD操作要点 为保证有效引流，减少并发症的发生，我们体会在操作过程中要注意以下几点：①B超定位穿刺点时，首先应该对胆囊进行纵向的扫描，以保证穿刺点距肝边缘距离大于2.5 cm[6]，而又不靠近胆囊颈部，然后再对胆囊进行横向扫描，以保证穿刺点位于胆囊床横径的中央，这样就有利于防止胆漏的发生。②为防止出血，针道要避开肝内的血管。③为获得满意的引流效果，胆囊腔内置管长度要适宜，过长易形成导管扭曲、折叠，引起引流不畅或患者疼痛，过短易造成导管脱落，我们认为以4～6 cm为宜。同时导丝不用送得太长，送得过长会增加抽出时的难度，并妨碍猪尾巴管的观察，导丝在猪尾巴管没送入胆囊之前时呈清晰的条状强回声，当管送入后，由于管的遮挡，导丝的回声不再如以前清晰，我们可凭导丝回声的改变来确定猪尾巴管已安全送入胆囊。④抽吸胆汁及冲洗引流管因在极低的负压下进行，否则易将细小的结石吸入导管引起堵塞。⑤由于针道经过了一层较厚的肝组织再进入胆囊，拔管时一般不会发生胆漏，对肝硬化凝血机制较差者，拔管时可边退管边注入止血胶以防拔管出血[4]。
因此，我们认为PTGD可以迅速解除高龄高危患者急性胆囊炎引起的危急症状，避免因急诊手术引起的手术并发症，充分发挥超声微创技术创伤小、方便灵活、准确安全的优势，效果突出，值得推广应用。
【参考文献】 [1] 田伏洲，石力，蔡忠红，等. PTGD在高龄高危急性胆囊炎中的应用[J]. 中国实用外科杂志，2003，23(6)：333.
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[3] 施宝民摘，杨镇校. 经皮胆囊造瘘术在外科危重病人中的有效应用[J]. 国外医学外科学分册，2000，17(1)：52.
[4] 孙育海，叶庆衡，杨永辉，等. 胆囊造瘘术治疗高龄化脓性胆囊炎36例报告[J]. 河北医药，2000，22(12)：908.
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