腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石32例分析
发表时间：2009-08-17 浏览次数：520次
作者：郭云虎 作者单位：江苏省淮安市淮阴医院 肝胆外科
【关键词】 腹腔镜 胆道镜 胆总管结石
胆囊结石合并胆总管结石的传统疗法是开腹行胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术，但创伤大、住院时间长，我院从2001年起开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），在此基础上联合应用腹腔镜、胆道镜技术对32例胆囊结石合并胆总管结石患者行胆囊切除+胆总管切开，胆道镜取石后行T管引流治疗，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年5月1日—2007年5月1日我院共收治胆总管结石患者67例，其中男44例，女23 例。年龄22 ～ 88岁，平均年龄58.7 岁。术前排除肝内胆管结石、狭窄及肿瘤，其中胆囊结石并胆总管结石58例，胆囊息肉并胆总管结石9例。按入院先后分为LC胆总管切开取石探查、T管引流术组（LCH-TD组）32例；开腹胆囊切除胆总管切开取石、T管引流术组（OCH-TD组）35例。
1.2 手术方法
1.2.1 LCH-TD组 采用常规三孔法，建立气腹置Trocar，游离胆囊动脉、胆囊管、塑料扣夹闭后暂不切断，用电凝钩切开肝十二指肠韧带表面的腹膜，显露胆总管（必要时显露肝总管），穿刺证实为胆总管，根据结石大小于胆总管下段切开1.5～2.5 cm长的切口，吸出胆汁，在切口处若发现结石，直接钳夹取石，切口下段结石可用分离钳从下挤压胆总管将结石挤到切口处直接钳夹取石，上段及近肝门部结石，经剑突下主操作孔置入可旋转性弯式鸭嘴钳探查胆总管取石后，于主操作孔置入纤维胆道镜，检查胆总管、左右肝管有无残留结石，用网篮取尽结石，冲洗胆道，证实通畅后，将修剪过的T管自主操作孔引入腹腔置入胆总管内，用3-0维乔线连续缝合胆总管切口，T管缝合完毕后，轻轻牵拉T管判断有无松动或胆汁漏，可将T管肋下最近处穿孔拉出腹壁后从T管注入生理盐水，观察其周围缝合处是否渗漏，用干纱布擦拭缝合处检查有无黄染。然后行LC，于温氏孔置引流管，从腋前线处穿刺孔引出，将结石及胆囊置入标本袋中取出，最后冲洗检查。
1.2.2 OCH-TD组 除为开腹手术外其他操作同上，术中常规行胆道镜探查。两组患者均于复合全身麻醉下施术。
2 结果
两组手术均成功，患者恢复良好。LCH-TD组1例因胆总管下段结石嵌顿无法镜下取出而中转开腹，手术时间90～160 min，术后第2天进流质饮食并下床活动，术后平均住院8 d，带T管出院。两组患者术中平均失血量分别为LCH-TD组为90 mL，OCH-TD组200 mL；术后疼痛分别为5例和26例；肛门平均排气时间21 h和63 h；平均住院时间8 d和14.2 d（P均＜0.05）。LCH-TD组于术后8周、OCH-TD组在术后4周行T管造影，其中64例胆管无残留结石，予以拔除T管，LCH-TD组1例发现胆管残留结石，经再次纤维胆道镜取尽治愈后拔除T管。随访1～3年，开腹手术组2例复发胆总管结石，LCH-TD组无结石复发。
3 讨论
3.1 手术适应证和禁忌证 手术适应证为：1）单纯胆总管结石伴或不伴胆囊结石，胆总管略扩张者，近期无严重的急性胆管炎发作；2）胆总管中、下段单个结石，结石直径<1.5 cm；3）胆总管结石合并胆管蛔虫需要手术治疗者；4）胆总管多发小结石；5）其他良性胆囊疾病合并胆总管小结石患者。禁忌证：1）肝内胆管结石合并肝内胆管狭窄；2）比较大的胆色素结石；3）嵌顿在胆总管下端的结石；4）胆总管直径<5 mm者；5）腹腔内粘连严重者。
3.2 手术技巧 由于受Trocar的限制，传统的取石器械操作困难，胆道镜的操作也由于没有手的辅助而增加难度［1］。经胆总管开口取石不必完全在胆道镜下，如结石在开口下肝管内可用分离钳直接取出；结石在胆总管下段，可用分离钳挤压胆总管下段，使结石移动至胆总管开口便于取出；如结石较下且胆总管较粗，可用橡胶管插入胆总管开口近远端冲洗，亦可经胆道镜持续冲洗，使结石漂浮出胆管开口。最后常规进行纤维胆道镜检查，如仍有结石，采用金属取石网篮直视下拉出结石。胆道镜检查时最好插入十二指肠，如困难则加压冲洗。注意术中操作轻柔，避免损伤胆道黏膜导致出血。
3.3 T管引流 放置T管可为术后胆管造影及胆道镜检查处置残留结石创造条件，减少胆汁漏的发生，在胆总管扩张不甚明显时，可预防术后胆管狭窄的发生［2］，特别是胆总管扩张较大且胆管无弹性，胆汁颜色不正常、混浊带有血性或脓性，胆管残留结石，术前黄疸较严重者放置T管更为合适。术中T管方向一定不能扭转，预防T管过早滑脱，T管周围间断缝好后注入生理盐水检验是否漏液。由于腹腔镜手术损伤小，T管窦道的形成可能较开腹手术晚，特别是体形较瘦、大网膜较薄的患者，我科将拔管时间延至2个月，无胆汁漏现象。
综上所述，联合应用胆道镜和腹腔镜微创治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全可靠的。该术式大大降低了手术并发症，为原来需要开腹手术的胆总管结石患者提供了一种新的手术方法。
【参考文献】[1] 赵宏志，秦明放，王庆，等.三镜联合胆总管探查术中取石方法探讨[J].中国实用外科杂志，2005，25（2）：101-102.
[2] 周汉新，彭毅，叶建宇，等. 腹腔镜胆总管切开取石及内置管引流术-一种胆总管探查术后引流的新方法[J].中国微创外科杂志，2001，1（6）：373-375.
