晚期肝门部胆管癌三维适形放疗1例
发表时间：2009-07-01 浏览次数：825次
作者：姚军波
作者单位：北京军区总医院 肝胆外科，北京 100700
【关键词】 肝门部胆管肿瘤 三维适形放疗 病例报告
患者，女，22岁。因无痛性黄疸1周入院。患者以腹胀为主，黄疸进行性加重，纳差、乏力、体重减少4 kg，无发热。查体：皮肤巩膜重度黄染，上腹部深压痛，可扪及肿大的胆囊。腹部B超、CT、MRCP示：肝内胆管扩张，胆囊大，肝总管内实性占位，胰腺后和腹主动脉前可见转移的淋巴结包绕腹腔动脉和肝动脉。HBsAg、抗-HCV均阴性。ALT 247 U/L，TBIL 247.2 umol/L，DBIL 151.6 umol/L，CA19-9 56.56 U/ml。行PTC造影示左右肝管不通，肿瘤侵及Ⅱ级胆管，起始部闭塞，符合高位胆管癌Ⅳ型。行双侧肝胆管PTCD引流，每日引流胆汁500~600 ml，4 d后查为ALT 70 U/L，TBIL 96.4 umol/L，DBIL 57.0 umol/L。行3DCRT（三维适形放疗），部位：肝门汇管区、胰头、腹主动脉周围淋巴结，射线：6MV-X，大野：56 Gy/30 f，局部小影加量8.8 Gy/4 f，野面积：11.6 cm×10 cm，总量DT：62.8 Gy/34 f/49 d。放疗56 Gy时复查CT肿瘤基本消失，汇管区及胰头结构清晰，疗效评价PR。放疗后造影显示：肝内胆管轻度扩张，无胆道梗阻、充盈缺损及狭窄，造影剂顺利排入肠道。1月后拔除双侧PTCD管，因“胃痛”行胃镜检查示十二指肠球部2 cm巨大溃疡，经治疗后愈合。至今患者无黄疸，已存活1年半。
讨论：晚期肝门部胆管癌往往已有肝脏受侵，淋巴结转移和腹腔扩散，能作根治手术的患者不超过10%~15%，缺乏有效的治疗手段。对肝门部胆管癌的放射治疗以往态度消极，只给低量安慰性治疗，效果差。近年来由于超高压射线的应用，证明放疗不仅能缓解症状，延长生存期，少数患者尚可获得治愈。3DCRT使高剂量区分布的形状在立体定向方向上与病变的形状一致，使肿瘤局部的治疗剂量达到致死量，并且减少了周围正常组织和器官的副损伤。Michigan大学的经验表明3DCRT靶区剂量48~72.6 Gy是安全的[1]。严重并发症主要是胃肠道出血、溃疡和狭窄。在Buskirk等[2]的研究报告中胃肠道出血发生率为21%，当剂量>55 Gy的患者胃肠道溃疡发生率明显升高。尽管国内外文献报道提高剂量有利于对肿瘤的局部控制，但周围重要组织器官如小肠、胃、肝等对放射线耐受量较低，Michigan大学的研究者们在其实验中指出，胃及十二指肠鞘膜为胆管癌放射治疗的主要剂量限制组织，其限制剂量为68.0 Gy[3]。
回顾本例患者的诊治经过并参考其他相关报道（如周胜利等[4]报道的35例晚期胆管癌介入治疗联合立体定向适形放疗疗效评价，总有效率达80.0%，1年存活率达54.3%），有以下体会：①首先解除梗阻，恢复胆道引流后，不必等到黄疸完全消退即可放疗。②为提高疗效，尽量大剂量放疗，但限制在68 Gy以内。③剂量加大时，胃肠道出血、溃疡、狭窄等并发症发生率升高，宜采取预防用药。④3DCRT是治疗晚期胆管癌的一种有效办法。
【参考文献】 [1] Gunderson LL, Haddock MG, Foo ML, et al. Conformal irradiation for hepatobiliary malignancies[J]. Ann Oncol,1999,10(Suppl 4)：221-225.
[2] Buskirk SJ, Gunderson LL, Schild SE, et al. Analysis of failure after curative irradiation of extrahepatic bile duct carcinoma[J]. Ann Surg，1992，215(2)：125-131.
[3] Dawson LA, Mc Ginn CJ, Nomolle D, et al. Escalated focal liver radiation and concurrent hepatic artery fluorodeoxyuridine for unresectable intrahepatic malignancies[J]. J Clin Oncol， 2000，18(11)：2210-2218.
[4] 周胜利，王宗盛，张根山，等. 35例晚期胆管癌介入治疗联合立体定向适形放疗疗效评价[J]. 肿瘤学杂志，2006，12（6）：495-497.
