螺旋CT在原发性肝癌术前评估中重要性的探讨

    作者：陈志红    作者单位：苏州大学附属第一医院 普外科，江苏 苏州 215006

    【摘要】  目的　 探讨螺旋CT在原发性肝癌术前诊断、鉴别诊断、能否手术、手术方法及手术风险评估中的作用。 方法 41例原发性肝癌患者入院后行常规螺旋CT检查并进行术前评估。结果 绝大多数原发性肝癌呈典型CT表现；23例经术前评估能手术的患者术后无一例出现严重并发症。 结论 螺旋CT检查结合其他检查能基本得出原发性肝癌的诊断和鉴别诊断；通过螺旋CT检查进行原发性肝癌术前评估，基本能了解原发性肝癌手术的可行性、方法、风险及术中注意点。

    【关键词】  原发性肝肿瘤 螺旋CT 诊断

    在肝占位性病变中，有83.2%是原发性肝癌。目前原发性肝癌的治疗主要靠手术切除，因此，手术前对肝占位性病变的定性、定位以及与各管道之间关系的充分了解，是决定手术切除成败的一个重要因素。螺旋CT能很好地帮助外科医生解决这方面的难题，使外科医生在手术前对原发性肝癌的术前诊断、鉴别诊断、能否手术及手术风险的评估有一个初步而又全面的了解。

    1  资料和方法

    1.1 　资料  笔者在2003年4月～2005年8月收集镇江市第一人民医院普外科收治的原发性肝癌27例，另收集苏州大学附属第一医院(2005年9月～2006年10月)收治的原发性肝癌14例，共41例，其中23例经手术切除病理证实为原发性肝癌，18例经临床、实验室检查、CT检查及肝动脉化疗碘油栓塞术确诊。男33例，女8例。年龄为32～65岁，平均为42.5岁。

    1.2 　方法  采用多排螺旋CT机，层厚为10 mm，病灶处3 mm 薄层扫描，扫描时间为0.8 s。扫描部位包括肝、胆、胰、脾，均行平扫加动态增强扫描。手术前仔细阅读CT片，阅读CT的方法是：①首先了解肝脏周围的情况，例如有无胸水、腹水及其他脏器的异常。②了解肝脏的情况，例如肝周的空隙大小、肝萎缩的情况、肝表面情况、肝裂的大小及脾脏大小。③了解肿瘤情况，包括肿瘤的大小、位置、边缘及与管道的关系。原发性肝癌在CT扫描上可有多种表现，36例原发性肝癌呈典型表现，即平扫表现为低或等密度，动脉期高密度，静脉期为低密度或高密度，延迟期为低密度。5例呈非典型表现，可表现为各期均为低密度，也可表现为动脉期是等密度，而其他各期为低密度。

    原发性肝细胞癌的诊断，一般从螺旋CT片上都能找到诊断的依据。仔细分析时间密度曲线，查找动脉期有否肿瘤的供血动脉，有否晕圈征、动-静脉短路、门静脉癌栓和有否合并肝硬化或者AFP的升高。在鉴别诊断方面要注意和血管瘤以及转移性肝癌的区别。

    原发性肝细胞癌能否手术应结合螺旋CT片，从以下3方面考虑：①肝脏周围的情况，如果有胸水、腹水，肝脏周围脏器有肿瘤，或者肝门、腹膜后有肿大的淋巴结，一般已不能手术。②肝脏本身的情况，如果肝硬化萎缩变小，肝周空间很大，肝表面高低不平，肝裂很宽，脾脏明显肿大，甚至看到肝周明显的曲张血管；巨大肝癌，残留正常肝组织不足30%，一般也不能手术。③肝肿瘤的情况，肿瘤数目超过3个，肿瘤体积总大小超过正常全肝体积总大小的70%，硬化性全肝体积总大小的50%也不考虑手术；肿瘤与下腔静脉、肝静脉和门静脉一级分支、是否有分离的间隙，如果无，可考虑肝静脉和门静脉一级分支所在肝段、肝叶的切除，或者根本不能切除。门静脉癌栓不是手术的绝对禁忌证。

    2  结果

    2.1  病灶部位  肝右叶29例，肝左叶9例，全肝3例。41例原发性肝癌中共发现病灶54个，其中小于5 cm的20个，5～10 cm的26个，大于10 cm的8个。CT值：27～38 Hu。

    2.2 　原发性肝癌在CT扫描上密度特点  见表1。

    2.3  临床情况  在41例原发性肝癌患者中，HBsAg阳性的有28例； AFP＞20 ng/ml的有31例；阅读CT并结合B超发现合并肝硬化者37例，其中有明显肝硬化萎缩的是13例；有肝硬化伴腹水的是7例；37例肝硬化者伴有不同程度的脾肿大。显示有肝肿瘤包膜的6例。3例肝肿瘤伴有出血，1例伴有钙化。伴有出血或钙化，中心均出现高密度影。12例出现动静脉短路的肝癌特征性表现。8例在门脉期可以见到清楚的门静脉癌栓。肿瘤边缘光整者15例，不光整者26例。CT检查发现肝门及腹膜后淋巴结肿大者2例。1例经手术后病理证实为原发性胆管细胞癌。1例为转移性肝癌，原发灶是结肠癌。

    在手术切除病例中，23例患者经术前螺旋CT检查及手术中证实，均无胸水、腹水，肝门、腹膜后无肿大的淋巴结，19例伴肝硬化，脾脏轻度肿大。采用规则性手术9例，其他采用局部切除手术；术前螺旋CT检查为巨大肝癌的患者5例，但肝硬化很轻，残留正常肝组织均超过全肝体积总大小的30%，局部切除巨大肝癌3例，右3叶切除1例，左半肝切除1例；术前螺旋CT检查发现肿瘤数目2个的患者有2例，1例做了右后叶的切除加右前叶的局部切除，另1例做了左外叶切除加右叶的局部切除；1例肿瘤夹在肝中静脉和肝右静脉之间，但看螺旋CT片发现，与肝中静脉有分离的间隙，结果做了右后叶的切除。1例肿瘤包绕门静脉左支伴门静脉癌栓，切除左半肝并同时行门静脉癌栓取出术。另有2例患者，术前螺旋CT检查为肝右叶肿瘤伴门静脉癌栓，均行肿瘤的局部切除加门静脉癌栓取出术。

    3  讨论

    3．1  诊断  ①原发性肝细胞癌（hepatocellular  carcinoma，HCC）与正常肝实质对照均表现为从高密度、等密度到低密度的三步曲，整个过程短暂，时间密度曲线呈速升速降型，为HCC的特征性表现[1]。②动脉期可见肿瘤的供血动脉。③假包膜征：平扫包膜为低密度透亮带，即晕圈征。增强后于动脉期，多数仍为低密度环影，部分环影消失呈等密度改变，少数强化为高密度环影。门脉期为高密度，部分延续强化至平衡期仍为高密度。④动-静脉短路，如在大分支或主干可表现为门脉的早期显影，如在远端可表现为肝实质早期异常强化，呈楔形或不规则形，且多伴有门静脉癌栓。⑤门静脉癌栓，表现为门脉内充盈缺损或不充盈，门脉期显示最佳[2]。⑥合并肝硬化，我国肝癌病例中90%合并肝硬化，肝硬化与肝细胞癌的伴发率为49.9%[3]。5例呈非典型表现，早期不出现高密度增强，但分析其时间密度曲线，仍为速升速降型，符合HCC特点。原发性胆管细胞癌为少血管肿瘤，一般为低密度灶，增强后，无明显增强效应，发生在较大胆管者，近端胆管局限性扩张，病灶中间有时有钙化灶。

    3．2  鉴别诊断  在肝占位性病变中，原发性肝癌占83.2%，血管瘤占10.7%，转移性肝癌占3.4%，因此原发性肝癌的鉴别诊断主要是血管瘤和转移性肝癌。3 cm 以上的血管瘤CT表现一般很典型: ①平扫呈低密度。②早期病灶边缘呈高密度强化，环状增强带，密度高于正常肝实质，与主动脉相同。③增强区进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全强化。④延迟扫描病灶呈等密度填充，填充时间与病灶大小有关，但不是线性关系，通常为3 min，有的为7～15 min，甚至为20～60 min，较大的血管瘤因中心出血、坏死或纤维化，有时不能强化，始终保持低密度。⑤病灶增强的密度逐步减退。转移性肝癌瘤多为乏血供，增强无明显强化。少数病例为富血供者，但由于其多数为门脉供血，因此，动脉期很少见强化改变。门脉期表现为周边强化，中心不强化，即“牛眼征”。本组有1例是转移性肝癌，可以找到原发灶是结肠癌，肝内转移灶为3枚乏血供的始终低密度灶。

    3．3  能否手术、手术风险评估  笔者认为原发性肝细胞癌能否手术应从以下3方面考虑：①肝脏周围的情况，从CT上看，如果有胸水、腹水，肝脏周围脏器有肿瘤，或者肝门、腹膜后有肿大的淋巴结，一般已不能手术。②肝脏本身的情况，阅读CT，如果肝硬化萎缩变小，肝周空间很大，肝表面高低不平，肝裂很宽，脾脏明显肿大，甚至看到肝周明显的曲张血管，表明肝功能的储备水平已很低，手术风险很大。有时肿瘤很小，界限也很清楚，但从CT上看，肝硬化萎缩，伴有腹水，此时手术应慎重。必要时可先做肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）或者肿瘤的无水酒精注射。这样既可以达到治疗目的，也可以了解肝功能的储备水平；巨大肝癌，残留正常肝组织不足30%也不能手术。但巨大肝癌患者的肝脏一般硬化程度不深，可以先进行TACE，待肿瘤缩小后再进行二期手术切除。③肝肿瘤的情况，肿瘤数目不超过3个，肿瘤体积总大小不超过全肝组织体积的70%，硬化性全肝组织体积占50%可考虑手术；从CT上看，肿瘤与下腔静脉、肝静脉和门静脉一级分支是否有分离的间隙，如果有，可考虑手术。门静脉癌栓不是手术的绝对禁忌证。本组23例患者术前按照以上3方面评估能手术，术中、术后均证实评估方法的正确性。

    3．4  肝癌切除术式的选择  经螺旋CT检查明确了肝肿瘤的部位和大小后，左叶肝癌的外科切除治疗以规则性肝切除术为主(左外叶切除或左半肝切除)，减少术后复发的机会，即提高手术的彻底性。右叶肝癌以不规则性肝切除术(局部或部分切除)为主，主要是为了降低术后的死亡率及并发症的发生率，即提高手术的安全性。但所有原则不是绝对的，对某些右叶肝癌也可施行规则性右半肝切除术，对某些左叶伴严重肝硬变的肝癌也应缩小手术范围施行不规则性的肝左叶局部切除术。对于肝中叶的肿瘤，常常也选用非规则性肝切除术。但肿瘤较大且条件允许时也可改行扩大左半肝或左三叶切除术，但多不主张选用右三叶切除术。对分别位于肝左右两叶肝癌的外科治疗(如只有2个肿瘤，且分别位于肝脏左右叶)，原则上也应行两侧肝脏局部切除术。对某些肝功能基础尚好的患者也可施行左叶规则性切除加右叶局部切除术。如两侧肿瘤多发且巨大，一般不考虑施行肝切除术。

    3．5  术中注意点  从CT上看，肿瘤与主要血管很近，提示在术中分离肿瘤时需特别小心，避免损伤血管；如果肿瘤在第一肝门，应注意避免损伤胆管，引起胆漏；如果肿瘤在第二肝门，因为第二肝门处血供丰富，术中暴露较困难，因此，术前要充分备血，术中操作要细心；如果是深在性肿瘤，提示术中需行B超检查。

【参考文献】[1] 任峥. 原发性肝细胞癌的CT诊断及鉴别诊断[J]. 实用全科医学，2004，2（2）：135-136.

[2] 张杰，卜庆丰，黄兆明. 螺旋CT三期增强扫描对原发性肝细胞癌诊断的研究[J]. 实用中西医结合临床，2005，5（6）：67-68.

[3] 李果珍. 临床CT诊断学[M]. 北京：中国科学技术出版社，1994：405.