肝硬化门脉高压症合并胆道疾病的手术治疗
发表时间：2009-07-01 浏览次数：771次
作者：张春立
作者单位：天津市第三中心医院 肝胆外科，天津 300170)
【摘要】 目的 探讨肝硬化门脉高压症患者胆道疾病手术治疗的适应证和术中及术后处理方法。方法 手术治疗肝硬化门脉高压症合并胆道疾病患者27例。结果 出血量在20~3 300 ml之间，2例静脉曲张严重者分别出血500 ml，3 300 ml。7例出现腹水，经保肝、利尿治疗后，腹水消退；肝功能不全2例，其中1例死亡；切口感染2例；肺感染1例；上消化道出血1例，原因为应激性溃疡。结论 严格掌握手术适应证，术中重视手术技巧，术后加强保肝、抗感染及支持治疗，肝硬化门脉高压症患者行胆道手术是安全可行的。
【关键词】 肝硬化 高血压 门静脉 胆道疾病
肝硬化合并胆道疾病患者因肝功能异常，合并门静脉高压症，其手术的危险性较无肝硬化者显著增高[1]。我院2003年1月~2006年1月共对27例肝硬化合并胆道疾病患者进行手术治疗，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组27例，男性19例，女性8例；年龄33~73岁，平均55岁。术中取肝活检，病理证实为肝硬化。术前肝功能按Child分级评价为A级17例，B级8例，C级2例。肝硬化病因为乙型肝炎21例，丙型肝炎3例，酒精性1例，免疫性1例。食道胃底静脉轻度曲张8例，中度曲张3例，重度曲张2例，14 例无曲张。胆囊结石伴胆囊炎15例，其中2例为急性胆囊炎；胆囊结石合并胆管结石10例，急性胆管炎2例； 胆囊息肉2例。
1.2 手术方法 本组27例均在全身静脉麻醉下进行手术。择期胆囊切除术15例，急症胆囊切除术2例，择期切除胆囊+胆道探查术8例，急症胆囊切除+胆道探查术2例。
2 结果
本组病例术中出血量在20~3 300 ml之间，2例静脉曲张严重者分别出血500 ml，3 300 ml。7例出现腹水，经保肝、利尿治疗后，腹水消退；肝功能不全2例，其中1例死亡；切口感染2例，经换药、引流和二期缝合后痊愈；肺感染1例，经雾化吸入、针对性抗生素治疗后治愈；上消化道出血1例，原因为应激性溃疡，给予洛赛克等药物治疗好转。
3 讨论
3.1 严格掌握手术适应证 合并肝硬化的胆道疾病有很高的手术风险，文献报道其开腹手术死亡率为9.4%～12.2%[2-3]，主要原因：（1）胆囊床、肝十二指肠韧带及肝门区布满曲张静脉，分离时极易出血，且肝硬化患者凝血功能差，导致出血量大而出现肝功能衰竭。（2）胆系感染与肝硬化并存相互影响，加速肝功能损害，处理困难，术后并发症多。此外手术危险性还与术前肝功能分级、手术持续时间、术中污染和感染因素有关[4]。我们体会手术适应证要严格掌握：（1）对于无症状的胆囊结石可定期随访。（2）对于有症状的胆囊结石或胆管结石，肝功能Child A级患者可耐受手术，Child B级患者可做短暂的肝功能支持再行择期手术，Child C级患者原则上不宜手术，若必须手术需调整肝功能至少达到Child B级。（3）对于急性化脓性/坏疽性胆囊炎或重症胆管炎患者，有明显腹膜炎，出现全身中毒症状、有休克倾向，经过短暂保守治疗无好转趋势者，经过必要的术前准备后急诊手术。（4）对于合并明显脾亢（血小板小于5×109/L，白细胞小于3×109/L），有食管胃底静脉曲张破裂出血史或经检查证实食管胃底静脉中、重度曲张者，可考虑择期行脾切除、贲门周围血管离断术的同时行胆道手术。本组死亡1例为重症胆管炎且肝功能Child C级，术后死于肝功能衰竭。
3.2 术中重视手术技巧，避免大出血及合并症 肝硬化患者凝血功能障碍、胆囊床、肝十二指肠韧带及肝门区静脉曲张及组织炎性水肿、脆弱易引起大出血。另外，由于肝脏体积缩小，使胆囊随肝上移，位置深在，手术显露和操作困难，一旦出现大出血则难以处理。我们体会手术中要注意：（1）手术切口尽量选择右肋缘下切口，足够长使解剖结构显露良好。（2）避免过度牵拉胆囊，造成胆囊床撕脱出血。（3）当胆囊三角区曲张静脉较多时，不要强行分离胆囊管和胆囊动脉，应贴近胆囊钳夹，边切边结扎或缝扎止血。（4）灵活选择手术方式，如胆囊层次不清，可打开胆囊，遗留部分胆囊黏膜，以电刀烧灼破坏之；如病情不稳定伴有休克可行胆囊切开取石造瘘术。（5）出血可采用结扎、缝扎、电凝和压迫等方法止血，必要时可暂时阻断第一肝门。（6）常规放置粗引流管。本组出现1例术中大出血，达3 300 ml，为胆囊床撕脱出血，经过充分延长切口，进行较大范围肝脏褥式缝合才控制出血。
3.3 术后处理 为防止术后并发症，主要措施包括：（1）加强保肝、支持治疗防止肝功能衰竭；本组1例死亡即缘于术后急性肝功能衰竭。（2）给予有效抗生素防止感染。（3）纠正低蛋白血症并进行利尿处理，治疗腹水。（4）给予离子泵抑制剂，防止应激性溃疡。（5）行腹腔引流保持通畅，及时拔除引流管。
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