肝癌合并门静脉高压症同期联合手术治疗28例临床分析

作者：周亚龙

作者单位：解放军第一八七中心医院 肝胆外科，海南 海口 571159

     【摘要】  目的 探讨肝癌合并门静脉高压症施行联合手术的疗效、手术方式和适应证。 方法 对28例联合手术治疗肝癌合并门静脉高压症患者进行回顾性临床分析。结果 28例中1例因术后肝衰致多脏器功能衰竭死亡。27例康复出院。术后并发症10例，发生率为35.7% ，其中胸腔积液3例，腹水3例，术后胆漏2例，脾窝积液2例。术后近期无上消化道出血病例。随访至2006年3月，失访10例，18例得到随访。随访中死亡9例，死亡原因：肝癌复发4例，肝衰2例，上消化道出血3例。18例中术后1年生存率为88.9%， 3年生存率为61％， 5年生存率为50％。 结论 联合手术的术后并发症增加，但围手术期病死率并不增加，远期疗效满意。合理选择手术方式，对肝癌合并门静脉高压症施行联合手术是安全、可行、有效的。

【关键词】  癌 肝细胞 高血压 门静脉 联合手术

    Clinical analysis of combined operations for patients with hepatic cancers complicated with portal     hypertension in 28 cases    ZHOU Yalong， Tang Hao， LIN Yunzhi， et al.  Department of Hepatobiliary Surgery， PLA 187th Central-Hospital， Haikou， Hainan 571159

    Abstract  Objective  To investigate the effect， the feasibility， operative procedure and indication of combined operations for patients with hepatic cancers complicated with portal hypertensions. Methods  A retrospective clinical analysis was performed in 28 cases of liver carcinoma combined with portal hypertension. Results The post-operative mortality was 3.5%(1/28)， of whom one died of liver function failure and multiple organ failure. Convalescence-discharge in the other 27 cases. The post-operative complications developed in 35.7%(10/28)， including pleural effusion in 3 cases， ascites in 3 cases， chole-leakage in 2 cases and fluidify in spleen pouch in 2 cases. In the 9 patients who died during the follow-up， 4 died of cancer recurrence， 2 of liver function failure and 3 of upper gastrointestinal hemorrhage. The postoperative survival rate of 1， 3 and 5 years was 88.9%， 61% and 50%, respectively. Conclusion The post-opertive complication of combined operative are increased， but the mortality of peri-operative stage is invariably， the long-term curative effect is satisfactory. Prudent selection of surgical procedures is safe, feasible and effective in patients with hepatocellular carcinoma combined with portal hypertension.

    key words   carcinoma， hepatocellular； hypertension， potal； combined operations

    我国的原发性肝癌患者绝大多数是在病毒性肝炎背景的基础上发生，而同时合并肝炎后肝硬化者占85%~90%[1]。由此可见，原发性肝癌与肝硬化关系密切，而肝硬化又多伴有门静脉高压，门静脉高压又常伴发食管胃底静脉曲张，而上消化道曲张静脉破裂出血又是肝癌患者死亡的重要原因。近年来随着肝癌的早期诊断、外科手术技术的进步及综合治疗的开展，肝癌的临床生存期明显延长，对肝癌合并门静脉高压症及其并发症的防治又受到了临床高度重视。我院自1995年1月至2005年10月间对28例肝癌合并门静脉高压症患者施行联合手术治疗，取得较为满意的结果，现报告如下。

 1  临床资料

    1.1  一般资料  本组28例患者中，男性22例，女性6例，年龄为29～71岁，平均年龄为51.3岁。癌灶位于左半肝12例，右半肝16例。肿瘤直径为2.5～12.5 cm，其中≤5 cm 19例，5～10 cm 8例，≥10 cm 1例。伴门静脉一、二级分支癌栓5例。28例患者均合并有肝硬化、门静脉高压症。入院时肝功能按Child分级：A级17例，B级11例。全部病例均有不同程度的脾大、脾亢和（或）食管胃底静脉曲张。经内镜和食道吞钡检查，食管胃底静脉曲张中度15例，重度13例。其中有呕血、黑便史者10例。白细胞<4.0×109/L 7例，<3.0×109/L 21例；血小板<100×109/L 17例，<50×109/L 9例。

    1.2  同期联合手术方式  肝切除加脾切除加门奇断流术18例，肝切除加脾动脉结扎3例，肝切除加脾切除7例。肝切除方式以局部切除为主，共17例，左半肝切除3例，右半肝切除1例，左外叶切除4例，肝Ⅵ、Ⅶ段切除3例。经门静脉主干切开取癌栓2例，经肝断面门静脉分支取癌栓3例。28例中10例行门静脉置管置泵术。肝切除时不阻断肝门16例，单侧入肝血流阻断7例，第一肝门阻断5例。

    2  结果

    28例中1例因术后肝衰致多脏器功能衰竭死亡，余27例皆顺利康复出院。术中出血200 ml～  1 200 ml，平均约450 ml。术后并发症10例，发生率占35.7%（其中有胸腔积液3例，腹水3例，术后胆漏2例，脾窝积液2例）。术后近期无上消化道出血病例。随访至2005年10月，失访10例，17例得到随访。随访中死亡9例，死亡原因：肝癌复发4例，肝衰2例，上消化道出血3例。18例中术后1年内死亡2例，生存率为88.9%， 3年内死亡7例，生存率为61％，5年内死亡9例，生存率为50％。

    3  讨论

    肝癌合并门静脉高压症的原因是多方面的，一是肝癌多来自于肝炎后肝硬化，在肝硬化基础上引起门脉高压。二是肝癌瘤体内形成的动静脉短路可增加门静脉血流量。三是门静脉癌栓形成或肿瘤压迫门静脉[2]。综合文献报道约有85％的原发性肝癌患者伴有不同程度的肝硬化，其中合并食管胃底静脉曲张的发生率约为27％～35.7％，更有15％～28％的肝癌患者因食管胃底静脉曲张破裂出血死亡，占肝癌直接死亡原因的第二位[3]。因此肝癌合并门静脉高压症的患者的临床处理既非常棘手又十分重要。由于患者基础肝病、全身情况、肿瘤局部大小、有无包膜，数目多少、有无门静脉癌栓等方面的差异以及脾功能亢进和食管胃底静脉曲张程度的不同，很难确定统一的治疗模式，要考虑个体因素。首先要明确外科治疗的目的，原发性肝癌有可能治愈，门静脉高压症治疗是针对脾功能亢进和食管胃底静脉曲张的并发症。治疗上必须以肝癌为主，门静脉高压为辅，根据患者的具体情况，选择个体化治疗方案。

    有人主张肝癌合并门静脉高压症的患者先行分流或断流术，先解决门静脉高压的问题，1～2月后再行肝癌切除术。但这样势必会延长肿瘤生长时间，使肿瘤继续生长或转移，甚至可能错过手术治疗机会。同时手术中难免会对肝脏和肿瘤进行挤压刺激，增加肿瘤扩散和转移的机会。分流术能降低门静脉压力，但过量分流会减少肝脏的门静脉血供，使肝功能进一步受损。分流术后引起的机体免疫功能下降会导致肿瘤的生长加快。而断流术则保证了门静脉压不降低且多数会增加，从而保证了入肝血流，有利于肝细胞的再生和其功能的改善。断流针对胃区，特别是胃左静脉高压的患者，目的性强，止血作用明确，其手术相对较为简单，手术时间相对较短。因此肝癌合并门静脉高压症的患者，联合采用断流术已被广大学者接受。本组有18例患者同期采用肝癌切除加门奇断流术，术后近期仅1例死于肝衰致多脏器功能衰竭，其余病例均顺利康复。因此笔者认为有选择性对肝癌合并门静脉高压患者施行联合手术治疗既不延误肝癌的手术时间，又能达到治疗门静脉高压的目的，不但术后并发症无明显增加，还能有效减少肝癌患者食管胃底静脉破裂出血的发生率。联合手术治疗中脾切除有利于减轻肝脏术后胆红素代谢的负担，有利于肝功能的恢复。肝硬化患者脾脏纤维化，脾脏中的某些免疫抑制因子通过各种途径干扰其他免疫组织发挥代偿作用，中晚期肿瘤患者脾脏呈负性免疫作用。因此，脾切除对机体免疫功能不会造成不良影响。

 肝癌合并门静脉高压症联合手术复杂，手术范围广，创伤大，手术危险性大，必须严格掌握手术适应证。选择对机体损伤越小的手术组合，其预后越好。①肝癌合并门静脉高压症，门静脉无癌栓，肝切除范围小者，可行脾切除、断流术，少数病例可采用分流术。②有门静脉癌栓者则经肝切面门静脉分支开口或直接切开门静脉主干取出癌栓，结扎脾动脉，不做分流术或断流术，以免创伤过大，影响预后。③患者肝硬化及脾亢明显，伴有腹水，在切除肝癌的同时，可结扎脾动脉及冠状静脉。④肝功能Child C级可暂不施行手术或施行肝移植术。值得注意的是，随着肝移植技术的日益完善，目前认为对于合并严重肝硬化及门脉高压症的早期肝癌患者肝脏移植术是最理想的治疗方法，对于选择适当的尚无肝外转移的进展期肝癌，肝移植也可取得较好的效果。肝移植不仅切除了肿瘤而且消除了肿瘤发生的基础－硬化的肝脏。同时彻底治愈门静脉高压症[4]。

    肝癌合并门静脉高压症进行联合手术存在的缺点是增加了手术创伤，术后并发症的几率增高。本组28例手术主要是肝癌切除联合门奇静脉断流术、脾切除术、脾动脉结扎术或门静脉取栓术、门静脉置管化疗，本组没有联合分流手术。脾切除或断流术本身可造成胰尾损伤、膈下积液、胸腔积液等并发症，而需要联合手术的患者肝脏及全身情况均较差，因此术后并发症发生率高于单纯肝癌切除者。本组术后并发症10例，发生率为35.7%（其中有胸腔积液3例，腹水3例，术后胆漏2例，脾窝积液2例）。但是联合手术围手术期病死率并不增加，其远期疗效满意。断流术可以较好地防治消化道出血及其诱发的肝昏迷，脾切除术解决了血小板的减少，肝动脉置管置泵化疗能够防治肝癌切除术后复发。

    综上所述，笔者认为尽管肝癌切除同时行脾切除和（或）门奇断流术增加了手术的创伤和手术的危险性，但只要手术指征选择适当，手术操作规范细致，肝癌切除时尽量不要阻断肝门或行选择性肝血流阻断，缩短阻断时间，同时围手术期处理得当，对肝癌合并门静脉高压症行联合手术治疗是安全可行的。

【参考文献】  [1] 杨甲梅. 肝癌合并门静脉高压症[J]. 中国实用外科杂志， 2002，22（9）：515－516.

[2] 黎乐群. 手术方式对小肝癌术后复发及生存的影响[J]. 中国 实用外科杂志，2000，20（3）：136－137.

[3] 吴孟超. 原发性肝癌外科治疗进展[J]. 华人消化杂志，1998， 6（11）：921－923.

[4] 董家鸿，阎军，卢倩. 肝癌合并门静脉高压症的同期联合手术治疗[J]. 中国实用外科杂志，2002，22（9）：521－524.