肝炎后肝硬化脾切除断流术后胆管结石成因分析及治疗

　　 作者：高卫国　赵长勇    作者单位：1江苏省扬州市中医院　肝胆外科　（江苏　扬州　225009） 2扬州大学医学院　 （江苏　扬州　225009）

　　【摘要】  目的：探讨肝炎后肝硬化行脾切除加贲门周围血管断流术后胆管结石成因及治疗。方法：总结148例因肝炎后肝硬化行脾切除加贲门周围血管断流术的胆石症患者的临床资料，并对并发症、胆囊收缩功能变化和胆汁细菌培养进行分析。结果：对于胆管结石、胆囊收缩功能障碍和并发症的发生率，肝炎后肝硬化行脾切除加贲门周围血管断流术后（B组）与术前（A组）比较差异有统计学意义（64.9% vs 25.0%，77.8% vs 43.2%，71.4% vs 46.7%，P均<0.01）。结论：胆囊收缩障碍包括胆囊周围粘连及胆道感染，是肝炎后肝硬化脾切除断流术后胆管结石形成的重要原因，择期手术时应预防性切除胆囊。

　　【关键词】  肝硬化·高血压，门静脉·断流术·胆管结石

    Cause and therapy of biliary tract calculogenesis after pericardial devascularization with splenectomy of patients with posthepatitic cirrhosis

    GAO Wei-guo1 , ZHAO Chang-yong2

    1Departmant of Hepatobiliary Surgery, Yangzhou Traditional Chinese Medicine  Hospital (Yangzhou 225009, China)

    2Yangzhou University Medical Academy （Yangzhou 225009, China）

    【ABSTRACT】 Objective: To discuss cause and therapy of biliary tract calculogenesis after the pericardial devascularization with splenectomy of patients with posthepatitic cirrhosis. Method: We retrospectively analyzed the clinical data of cholelithiasis patients after the operation of pericardial devascularization with splenectomy because of hepatic cirrhosis portal hypertension accompany with hypersplenism, and analyzed the complication, gallbladder contraction metergasis and bile bacterial culture of these patients. Result: There were significant differences of incidence of biliary calculi between postoperative (B, 64.9%) and preoperative (A, 25%，P<0.01) groups. The incidence of gall　bladder contraction functional disturbance has significant difference between postoperative (B, 77.8%) and preoperative(A, 43.2%，P<0.01) groups. The incidence of complication has significant difference between postoperative (B, 71.4%) and preoperative (A, 46.7%，P<0.01) groups. Conclusion: Gallbladder contraction functional disturbance including pericholecystic adhesions and infection of biliary tract is the important cause of biliary tract lithogenous after the operation of pericardial devascularization with splenectomy of patients with hepatic cirrhosis portal hypertension.

    【KEY WORDS】 Liver cirrhosis·Hypertension, portal·Pericardial devascularization·Bile duct stones

    肝硬化患者胆管结石发生率较一般患者高，肝炎后肝硬化行脾切除加贲门周围血管断流术后，胆管结石发病率更高，且与一般结石患者成石原因、性质、症状及治疗都有所不同，因此应引起临床工作者的重视。本研究对37例因肝炎后肝硬化行脾切除加贲门周围血管断流术发生胆石症的患者的临床资料进行回顾性分析，并结合有关资料作初步探讨。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　2000年1月—2007年12月江苏省扬州市中医院院收治肝炎后肝硬化患者148例，均行脾切除加贲门周围血管断流术。行脾切除加贲门周围血管断流术前并发胆管结石的患者为A组，共37例，其中男14例，女23例；年龄32～68岁，平均年龄50.2岁；肝功能Child分级A级13例，B级20例，C级4例。B组为脾切除加贲门周围血管断流术后发生胆管结石的患者，共72例，其中男29例，女43例；年龄32～71岁，平均年龄49.2岁；肝功能Child分级A级27例，B级33级，C级12例。余39例术后随访未发生胆管结石。

    1.2　方法　

    1.2.1　诊断标准　肝硬化诊断按肝炎病史或血清HBV感染标记阳性，肝硬化的临床表现、生化和影像学（超声、CT）等辅助检查佐证，少数经肝活组织检查确诊。

    　　胆结的诊断按B超发现胆囊或胆管内有强回声光团伴典型声影或CT检查有明显结石影像者。胆囊收缩功能变化采用超声检查法。胆囊收缩功能判断标准为脂肪餐后胆囊收缩小于空腹的1/2为胆囊收缩功能减退。

    1.2.2　手术治疗　A组脾切除加贲门周围血管断流术加单纯胆囊切除10例；脾切除加贲门周围血管断流术联合胆囊切除加胆总管切开取石和T型管引流20例；脾切除加贲门周围血管断流术7例，中西医结合保守治疗胆道症状。均为择期手术，无死亡病例。B组单纯胆囊切除17例、胆囊切除加胆总管切开取石和T型管引流44例、胆囊切开取石加造瘘术2例，其中择期手术54例，急诊手术9例；中西医结合保守治疗9例。

    1.2.3　胆汁细菌培养分析　术中抽取A组30例，B组63例手术患者胆汁置于无菌试管中。胆汁采集后置37.0 ℃恒温箱进行培养，分离纯化参照卫生部临床检验中心《检验操作规程》进行鉴定或用法国生物梅里艾公司提供的VITEK-32细菌自动分析系统所提供的革兰氏阴性菌鉴定卡GNI，革兰氏阳性菌鉴定卡GPI进行鉴定。

    1.2.4　胆管结石成分分析　对2组手术患者结石的表面及剖面进行肉眼和显微镜观察，并按1984年傅培彬提出的结石分类法分类。

    1.3　随访　全部病例门诊随访，时间9个月~9年。

    1.4　统计学处理　采用SPSS10.0统计软件包进行分析，数据以x±s表示，2组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

    2　结果

    2.1　胆道成石时间　通过跟踪回访得知：肝炎后肝硬化患者术前胆道成石时间平均（5.5±1.6）年，术后胆道成石时间平均（2.1±1.2）年，二者成石平均时间比较差异有统计学意义（P<0.01）。

    2.2　结石发病率　术前有37例（A组）发生胆管结石，发病率25%（37/148）；术后有72例（B组，不包括术前发生胆管结石者）发生胆管结石发病率64.9%（72/111）。2组胆管结石发病率差异有统计学意义（P<0.01）。

    2.3　并发症　A组30例手术治疗，有14例术后出现1种或数种并发症，发生率46.7%（14/30）；B组63例再次行手术治疗，有45例术后出现一种或数种并发症，发生率71.4%（45/63），2组并发症发生率差异有统计学意义（P<0.01）。2组术中出血为主要并发症，A组患者出血（1 500±51.1） mL；B组患者出血（650±48.7） mL。但A组患者因切除脾脏故出血较B组患者多，2组不具有可比性。

    2.4　病死率　患者术后并发症主要发生在肝功能储备差的患者中，A组患者死亡1例为Child C级，肝功能衰竭。B组患者死亡5例为Child B~C级，2例大出血，3例肝功能衰竭，继发多脏器衰竭，其中急诊手术死亡4例。2组病死率差异有统计学意义（P<0.01）。

    2.5　胆汁细菌培养　术中A组患者抽取胆汁细菌培养阳性40%（12/30），其中大肠杆菌阳性66.7%（8/12）；B组患者细菌培养阳性87.3%（55/63），其中大肠杆菌阳性72.7%（40/55），2组胆汁细菌培养阳性率差异有统计学意义（P<0.01），2组胆汁细菌培养均以大肠杆菌为主，差异无统计学意义（P>0.05）。

    2.3 　胆囊收缩功能　A组全部患者B超检查有胆囊收缩功能障碍16例（43.2%，16/37）例；术中见胆囊周围粘连13例（43.3%，13/30），其中明显粘连胆囊8例，轻度粘连5例。B组B超检查有胆囊收缩功能障碍56例（77.8%，56/72）例；术中见胆囊周围粘连63例（100%，63/63），其中明显粘连胆囊56例，轻度粘连7例。2组胆囊收缩功能差异有统计学意义（P<0.01）。

    2.4　胆管结石成分、胆管结石位置　2组胆管结石成分、胆管结石位置差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

    3　讨论

    3.1　结石形成的原因

    3.1.1　胆汁酸减少　肝脏与结石的形成有着密切的关系，肝脏不仅是胆汁产生的唯一器官，而且是致石性胆汁产生的场所。胆汁酸是肝细胞的滑面内质网合成的，肝炎后肝硬化行脾切除加贲门周围血管断流术后，门静脉系统血流量明显减少，入肝血流少，对肝功能不利［1-2］，可致肝细胞数量进一步减少，细胞功能更差，胆汁酸分泌减少。一方面使胆汁酸、卵磷脂、胆固醇3者正常浓度发生改变，导致胆固醇过度饱和、沉淀、析出、结晶，促使结石形成；另一方面胆汁酸能削弱非结合胆红素分子内氢键的力量促进羧基电离，是钙离子的重要缓冲剂，并能抑制钙离子与非结合胆红素结合，以维持胆汁中非结合胆红素的溶解状态，起着助溶作用。胆汁酸的减少，助溶作用减弱，因而形成胆红素结石［3］。脾切除加贲门周围断流术后肝硬化并未改善，且有可能肝内正常胆管受压更严重，排泄不畅易致肝内胆汁淤积形成结石。

    3.1.2　胆囊收缩障碍　已有研究表明肝硬化患者68.5%胆囊收缩障碍，主要与雌激素水平升高、胆囊收缩素水平下降、生长抑素水平升高及胆囊壁水肿有关［4］。通过超声检查发现肝炎后肝硬化患者行脾切除加贲门周围血管断流术后胆囊收缩障碍更明显。B组患者胆囊收缩障碍（77.8%）明显高于A组（43.2%）。术中发现B组患者胆囊周围粘连高达100%，远远高于A组的43.3%。这是由于有腹部手术史，胆囊周围粘连，使胆囊进一步收缩障碍，胆汁淤积，固体成分易沉淀，促使结石形成。而且贲门周围血管断流术易损伤迷走神经肝胆支，使胆囊失去神经支配，胆囊神经张力降低，也能致胆囊收缩障碍［5］。国外学者已证实迷走神经干切除后胆囊结石发生率是正常人的4~6倍［6］。

    3.1.3　胆道感染　脾切除贲门周围血管断流术后门静脉压力短期变化不明显，肠道仍充血水肿，肠黏膜通透性增加致肠黏膜屏障被破坏，易发生肠道微生物菌群失调，胆道更易逆行感染；胆囊收缩障碍、胆汁淤积，胆道更易逆行感染；脾切除贲门周围血管断流术为开腹手术，感染机会大，此类患者机体抵抗力往往降下，所以胆道更易逆行感染［3］。胆道细菌感染时产生的β-葡萄糖醛酸苷酶，可以使水溶性胆红素水解为非结合性胆红素，非结合性胆红素易析出结合，进而沉淀，形成胆红素结石。在胆汁细菌培养中发现B组患者细菌培养阳性87.3%，明显高于A组，说明B组患者细菌胆道感染率高。2组都以大肠杆菌为主，且结石以胆红素混合型结石和胆红素结石为主，这也说明胆道感染也是结石形成的一个重要原因。

    　　A组患者与B组患者在胆管结石成分与胆管结石位置没有明显差别，由此可见肝炎后肝硬化行脾切除加贲门周围血管断流术后胆管结石形成原因与术前比较没有根本差别，但胆囊收缩障碍包括胆囊周围粘连及胆道感染，在肝炎后肝硬化行脾切除断流术后胆道结石形成原因中占有更重要的地位。

    3.2　治疗体会　以上资料可知肝炎后肝硬化患者行脾切除加贲门周围血管断流术后易形成胆管结石。术后随访，72例患者（B组）平均在2.1年就形成胆管结石，63例需再手术治疗，可见再手术率之高。一般来说，脾切除加贲门周围血管断流术并没有解决或阻断肝硬化进程，肝硬化还在继续，而且随着病程进展肝功能会越来越差，因此在肝储备功能差的患者中再行任何手术包括胆道手术都极其危险，易发生严重并发症。2组术中出血为主要并发症，有报道肝硬化患者胆囊切除术出血量654～1 080 mL［7］。我院B组患者手术出血平均（650±48.7） mL，明显较非肝硬化患者的胆囊切除术出血量高。B组患者术后的各种并发症发生率71.4%，高于A组患者的46.7%。B组患者死亡5例均Child B~C级，2例大出血，3例肝功能衰竭，继发多脏器衰竭，其中急诊手术死亡4例，死亡率极高。可见对于失代偿的肝硬化患者而言，在肝、肾功能，凝血功能，营养状况未改善前，对其实施一个简单手术都是高风险的，然而肝炎后肝硬化患者行脾切除加贲门周围血管断流术后，胆管结石又易发生。因此，本研究认为对于肝炎后肝硬化患者一期手术如一般情况尚好，肝功能处于Child A~B级, 择期手术时应切除胆囊，不论胆囊壁厚与不厚，以预防胆囊结石形成。

    　　术后因胆管结石选择手术治疗应慎重。手术的关键：1）围手术期处理应重视术前纠正肝功能，使之处于Child A~B级，调整凝血功能，补充维生素K及C，预防感染。2）尽量避免急诊手术，如必须时则手术应简单有效化，这也正符合损伤控制的外科手术理念。3）肝硬化门静脉高压使肝门部胆囊三角周围出现大量蔓状扩张的静脉血管丛，血管壁菲薄、压力高、易出血，一旦破损可形成顽固性涌血，难以找到出血点。而且有腹部手术史，胆囊周围粘连明显，故手术务必暴露清晰，止血精细，尤其禁止大块快速剥落胆囊床及过分相信电刀的止血效果，否则易致失控性大出血，可由经验丰富者实施。4）术后应注意预防应激性溃疡治疗，警惕肝昏迷及肝、肾功能衰竭的发生。术后用药注意减轻肝脏负担。5）加强对腹腔引流管控制，一般留置≤48 h，留置时间过长可能诱发感染且对腹腔内观察无益。

    　　术后补充胆汁酸，主要口服鹅去氧胆酸及促使肝细胞修复，从而促使胆汁分泌及排泄，使胆汁酸卵磷脂及胆固醇之间的比例重新调整到恰当的位置；服用促使胆囊收缩的药物以减少胆汁在胆囊内的停留时间；出现胆道感染时应积极有效抗感染；重视预防性切除胆囊；重视中药调理保肝利胆的作用。

【参考文献】  [1] 徐力善，兰晓东，许军，等.脾切除门奇静脉断流术对门静脉高压症患者肝脏血液动力学的影响[J].黑龙江医学，2003，27（2）：88-89.

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