小肝癌胆管癌栓脱落致急性坏死性胰腺炎1例
发表时间：2009-08-01 浏览次数：606次
作者：张辉，次仁桑珠，陈晓理 作者单位：（四川大学华西医院 普外二科，四川 成都 610041）
【关键词】 肝肿瘤；癌栓；胆管肿瘤；急性坏死性胰腺炎
1 临床资料
患者，男，36岁。3月前不明原因出现黄疸，伴皮肤骚痒、腹胀，以梗阻性黄疸在当地住院，5 d后突然发生上腹部剧烈疼痛，寒战，高热。CT示“肝实质损害，肝内外胆管扩张，胰腺肿胀，体尾部低密度区，脾大”。诊断为“急性梗阻性化脓性胆管炎，急性坏死性胰腺炎”，行急诊手术，术中见胰腺肿胀，包膜下瘀血，胰体尾部有大片灰黑色坏死灶，胰周大量渗出。胆总管扩张约1.6 cm，探查胆总管内有较多感染混浊胆汁，未见结石及肿瘤等，下段经扩张可通过6号探条。遂行T管引流；胰腺被膜切开减张引流术。术后病情逐渐好转，黄疸消退，术后3周T管造影示胆总管通畅，无结石和肿瘤迹象。术后4周拔除T管，78 d后出院。但1周后又开始出现黄疸并进行性加重。MRI提示：左肝内段2.0 cm × 2.0 cm × 2.4 cm占位性病变，肝门区总胆管上段扩张达1.8 cm，内见2.0 cm × 1.0 cm × 1.5 cm新生物，肝内外胆管明显扩张，呈“软藤”样改变，结论为“肝门胆管癌肝内转移可能性大” 。查AFP>1210 ng/ml，CA19?鄄9 421.90 U/ml；乙型肝炎免疫检测为“小三阳”； 肝功能查TBIL 236.3 μmol/L，DBIL 150.9 μmol/L，IBIL 85.4 μmol/L，ALP 324 IU/L，GGT 394 IU/L。以“原发性肝癌”收入我院，手术时发现肝脏Ⅳ段有2.5 cm × 2.0 cm × 2.5 cm灰白色瘤块，周界尚清，周围有两个卫星结节。在左右肝管汇合部，胆总管内及左肝管一级分支内约2.0 cm × 1.5 cm × 2.5 cm不规则灰褐色铸型癌栓阻塞，质地脆；部分癌栓已经和管壁浸润固着。逐将总胆管和左半肝连同肿瘤完整切除，肝十二指肠韧带骨骼化；将右肝管和空肠行Roux?鄄Y胆肠吻合术。术后黄疸逐渐减退，术后病检：肝内病灶和癌栓均为肝细胞性肝癌。
2 讨论
原发性肝癌继发胆管癌栓并不罕见，其发生率为1%～9%。但临床上看到的胆管癌栓多发生于肝癌晚期，巨大癌块直接浸蚀或溃破入胆管所致。本例患者首次发病后经多次CT，B超影像学检查均未发现肝脏的确切病灶。直到3月后黄疸再次发生，MRI才证实肝内的癌灶。手术时发现的癌灶仍在小肝癌的范围内。胆管癌栓几乎和原发灶相同大小。更为特殊的是肝内癌灶和胆管癌栓间在影像学看不到直接联系。两者相距约2 cm。手术时发现肝内癌灶相通的左内叶肝管的分支虽有浸润，但和肝总管癌栓之间看不到关联。由于这一特殊性，MRI将其判断为肝门胆管癌肝内转移。笔者在数年前亦曾遇到1例梗阻性黄疸患者，经CT诊断为“肝门胆管癌”。术中发现肝门胆管内有一2.0 cm × 1.5 cm × 1.5 cm的草莓状的外生癌块。术中组织学检查为肝细胞癌。但复查CT及术中扪查均不能发现肝脏的原发病灶。结合本例所见，早期的小肝癌亦可以产生胆管癌栓并致梗阻性黄疸，导致误诊。而常规作甲胎蛋白检查可能对部分患者有鉴别诊断作用。
胆管癌栓可以继发多种并发症，例如梗阻性黄疸、胆道出血及胆道感染等。但罕有继发急性胰腺炎的报道。本例患者发病初期的急性胆管炎和急性胰腺炎显然和胆管癌栓脱落，导致胆总管下段梗阻和胰管梗阻有关，说明小肝癌胆管癌栓脱落亦可成为急性胰腺炎的一种少见的致病因素，而且小肝癌也可能产生较大的胆管癌栓并导致严重的胆道梗阻。此点对胆道梗阻和急性胰腺炎的病因鉴别诊断有参考意义。
