胆源性重症急性胰腺炎手术治疗时机分析

　 作者：黄勇坚　曾芝兰　陈劲松　黄三斌　周新锋    作者单位：江西省永新县人民医院　普外科　（江西　吉安　343400）

　【关键词】  胆源性重症急性胰腺炎·胆囊切除术·手术时机

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　1998年6月—2008年6月我院收治胆源性重症急性胰腺炎患者56例，其中男18例，女38例。年龄17～82岁，平均年龄46.8岁。诊断标准按中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的方案［2］。根据Ranson多因素分析法来判断病情轻重及预后，即入院诊断指标：年龄＞55岁；血糖＞11 mmol/L；乳酸脱氢酶＞350 U/L；白细胞计数＞16×109 L-1；ASL＞250 U/L。入院后48 h内指标：红细胞比容下降＞10%；血钙＜2 mmol/L；PaO2＜8 kPa；碱缺失（BE）＞4 mmol/L；血尿素氮（BUN）＞1.785 mmol/L；体液丧失＞6 L。上述11项指标中每项1分，评分≤3分为轻型，死亡率约0.9%；评分＞3分者为重型， 4、5、6分病死率分别为16%，40%，50%；＞6分病死率可达90%～100%［3］。

   本组均有胆道疾病和血尿淀粉酶明显增高；B超或（和）CT提示有胆管结石（或急性胆道炎性改变等）并且有胰腺肿大或胰周积液。未明确有胆道疾病的胰腺炎不在本研究之列。56例胆源性重症急性胰腺炎入院时单纯胆囊结石23例，占41.1%；有胆囊多发性息肉3例，占5.4%；有胆总管结石11例（结石嵌顿3例），占19.6%；有肝内外胆管结石4例，占7.1%；同时有肝内外胆管结石和胆囊结石3例，占5.4%；有胆管炎12例，占21.4%。入院体温38.5 ℃以上21例，有腹膜刺激症49例。35例以胆道疾病为主要症状，占62.5%（35/56）；21例以胰腺炎为主要症状，占37.5%（21/56）。

    1.2　治疗方法　非手术治疗采用补液、预防性使用抗菌素、胰腺“休息疗法”、应用醋酸奥曲肽以及中西医结合治疗的方法，并严密监测血脂、血糖和电解质酸碱平衡，根据具体情况采取相应的处理措施。手术治疗为常规切除胆囊；有胰腺出血坏死者清除坏死组织，按病情需要行“三造瘘（胆总管、胃、空肠造瘘）”加腹腔灌洗和引流；肝内外胆管有结石者酌情取尽结石，通畅引流［4］。

    2　结果

    56例胆源性重症急性胰腺炎患者，早期手术27例，死亡3例，病死率11.1%(3/27)；延期手术18例，病死5例，病死率27.8%(5/18)；手术共45例，病死8例，病死率为17.8%（8/45）；非手术治疗11例中，转院5例，病死3例，病死率27.3%(3/11)。

    3　讨论

   胆源性重症急性胰腺炎病情发展快且凶险，并发症多，病死率高，如何提高治愈率是外科工作中的一个重要课题。目前多数学者认为，胰腺炎（包括胆源性的）应先行非手术治疗，延期待患者全身情况完全改善后再施行针对胆道病理组织学改变为主的手术，即切除胆囊或（和）行胆总管切开取石并引流，这样比较安全［1］。但临床观察患者往往等不到病情的稳定，就出现病情的加重，可能是因为：约有85%的患者胰管和胆总管汇合于壶腹部，构成胆汁和胰液的共同通道，当十二指肠或胆总管下端梗阻时，造成胆汁反流和胰液排泄受阻；早期的胆源性胰腺炎，胰腺水肿直接压迫胆总管胰腺段和壶腹部加重胰液排泄的不通畅，再加上胆道炎症水肿，乳头括约肌痉挛，很容易形成恶性循环。过分强调延期、稳定可能延误患者病情，尤其是已经有重症胰腺炎表现者。如没有把握好手术时机，就可能因此导致严重的并发症或死亡。坏死性胰腺炎，其胰腺除有腺泡细胞的变性坏死外，还有血管全层急性坏死，进一步加重胰腺组织的缺血。早期引流含有丰富胰酶的渗液，可中断病情的发展，这对于阻止胰腺坏死继续发展和大量胰酶有害渗液的吸收，具有重要意义。这可能是本组早期手术死亡率低的一个重要原因。有胆石症的胰腺炎患者不一定是以胆道病变为主要病因的胆源性胰腺炎。有学者曾将胆源性重症胰腺炎分为伴有胆管炎和不伴有胆管炎2种［5］。所以，笔者认为有必要将所谓胆源性胰腺炎分为2类，即以胆道病症（结石或炎症）为主的Ⅰ型胆源性胰腺炎和以胰腺炎症状为主并有胆管结石或息肉等胆道疾病为次的Ⅱ型胆源性胰腺炎。本组中以胆石症为主的胆源性胰腺炎（62.5%）远比以胰腺炎为主的胆源性胰腺炎（37.5%）多。以胆道疾病为主的Ⅰ型胆源性胰腺炎应以早期手术治疗为主，Ⅱ型可选择延期手术。并且分析本组时发现有些Ⅱ型是Ⅰ型延期转化而来的。胆源性胰腺炎合并胆道梗阻（壶腹结石嵌顿）或胆道感染重者，应早期或急诊手术治疗［5］。所以，片面强调胆源性胰腺炎早期或延期手术治疗都是一个误区［6］。

    3.1　术式选择的合理性　采用何种手术方式应根据全身情况和局部病理组织学变化来确定。但是胆囊摘除是必要的，胆总管的切开及T管引流，胰包膜切开剥离减压、坏死组织的清除，腹腔有效的术中反复冲洗和术后再灌洗以及“三造瘘”等均应因人因病而异。有报道，术中除用生理盐水反复冲洗外，还可用0.5%碘伏全腹灌洗预防继发感染和腹腔粘连，术后灌洗负压引流5~7 d效果良好；围手术期应用善得定0.1 mg /次肌肉注射，每6~8 h 1次，连用3~5 d［6］。但要强调的是胆管结石或（和）感染时常引起Oddi括约肌功能失调和痉挛，导致胆汁反流入胰管引起胰腺炎。胆管引流是恢复胰液的正常通道流向和治疗胰腺炎的最有效措施，是重症胰腺炎手术治疗中“三造瘘”的最主要造瘘。

    3.2　手术时机的选择　目前国内外报道重症胰腺炎的病死率约在23.95%~60%，其中60%以上为胆源性重症胰腺炎。笔者体会胆源性胰腺炎手术治疗的时间应强调个体化治疗方案，不应一律强求早期或延期手术。应根据患者年龄、病变程度及病情发展过程等个体差异结合影像学检查而决定手术时机［6］。延期手术避免了在发病后高危险期手术，从而有利于降低手术死亡率，但同时也可能使部分患者丧失手术救治的机会。以上现象提示，手术死亡率与手术时机的关系可能并不是单纯的时间早晚的问题，而是与病情严重性（尤其是可威胁生命的并发症）及病程发展是否进入可逆阶段相关。所以要强调围手术期的处理，以提高患者对手术的耐受力。结合本组结果，要尽可能避免在病情发展的高危险期手术。对病程持续发展者要争取时机及早手术治疗。病程发展快时，无论手术与否均导致死亡，可见并非早期手术加大了手术死亡率。本组分析可见，手术是治疗胆源性重症胰腺炎的最可靠和最有效方法，延期手术并不能降低患者的病死率，相反与早期手术比较其病死率更高。所以过分强调急性胰腺炎延期手术是一个误区，尤其是胆源性胰腺炎Ⅰ型。关克勤［7］认为，重症胰腺炎除有感染和并发症者采取手术治疗外，经短期（25~48 h）保守治疗，病情无好转，甚至有恶化者，也应积极早期手术治疗。孙家邦等［1］认为，尽管目前对重症胰腺炎治疗原则上以保守治疗为主，但对暴发性重症胰腺炎患者，因病情进展迅速，过度强调延期手术可能会增加病死率。经治疗8~12 h腹腔渗液多出现腹腔高压或病变严重疑有感染者应考虑早期手术。余枭等［8］认为，胆源性急性胰腺炎在ICU强化治疗36~72 h过程中，皮肤、巩膜黄染，胆红素明显上升，全腹压痛、反跳痛加重，体温持续升高≥39 ℃；白细胞≥15×109 L-1；胃肠减压无胆汁性胃液；B超示胆总管直径无改善，胆囊体积大；CT示胰腺坏死恶化，说明保守治疗很难奏效，考虑立即手术治疗。

    　　笔者结合文献认为，重症胆源性胰腺炎需要早期手术治疗的指征为：经非手术强化观察治疗48~72 h内病情有恶化者；已经有明显的合并感染表现者如胰腺或胰周脓肿、胆囊坏疽等；出现腹腔高压征者；有胆道穿孔迹象者如腹穿有胆汁性腹水；有黄疸进行性加重者；复发性胆源性胰腺炎；疑有空腔脏器穿孔或腹膜刺激征有加重者；壶腹有结石嵌顿在内镜下取石失败或无条件内镜取石者；诊断不明，不能排除有其他急腹症者［9］。对于胆源性胰腺炎的病因，国外有研究表明，急性胰腺炎患者均伴有Oddi括约肌功能异常，即狭窄或功能紊乱［10］。非结石嵌顿梗阻性胆源性胰腺炎可能与胆管结石对十二指肠乳头的直损伤导致慢性炎症和纤维化有关［10］。同时，Tiemey等［11］实验研究表明，Oddi括约肌的功能异常又可诱发胆管结石。就Oddi括约肌功能异常的治疗效果来说，通常胆道病变手术效果优于胰腺炎病变者，急性复发性胰腺者优于慢性胰腺炎［12］。这可能与Oddi括约肌在调节胆汁和胰液进入十二指肠流量及防止十二指肠内容物向胰胆系返流，对胰管流量比胆管流量的调控功能更精确、细致和复杂有关。

【参考文献】  [1] 孙家邦，朱斌.暴发性胰腺炎的诊断及治疗[J].中国实用外科杂志，2004，24（1）：23-24.

[2] 中华医学会外科学会胰腺外科学组 ,张圣道. 重症急性胰腺炎诊治草案[J].中华肝胆外科杂志 2002, (02) .

[3] 赵平，钟守先.急性胰腺炎//杨春明.现代急症外科学[M].北京，人民军医出版社，2001：771-783.

[4] 黄勇坚，曾芝兰，龙春头，等.多发复杂性肝内胆管结石的诊治[J].肝胆外科杂志，2005，13（1）：41-44.

[5] 袁祖荣.胰腺炎//陈孝平.外科学[M].北京，人民卫生出版社，2004：697-702.

[6] 黄勇坚，曾芝兰，龙春头，等.胆源性急性胰腺炎216例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2006，26（11）：866-867.

[7] 关克勤.重症胰腺炎手术指征和手术方式的探讨[J].中华外科杂志 1998，36（12），744-746.

[8] 余枭，李永国，黄生福，等.胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗探讨[J].中国实用外科杂志，2004，24（3）：158-160.

[9] 胡志浩.胰腺外科//吴孟超，仲剑平.外科学新理论与新技术[M].上海，上海科技教育出版社，1996：398-404.

[10] Tzovaras G, Rowland BJ. Diagnosis and treatment of Sphincter of Sphincter of Oddi Dysfunction[J]. Br J Surg, 1998,85(5):588-595.

[11] Tiemey S, Qian Z, Lipsett PA, et al. Ethanol Sphincter of Oddi motility[J]. J Gastrointest Surg,1998,2(4):356-362.

[12] 吴立胜，黄强.Oddi’s括约肌运动功能不良诊治研究进展[J].肝胆胰外科杂志，2004，16（3）：232-234.