多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病的并发症分析及防治

　　作者：周飞国，刘才峰，黄亮，晏建军，张向化，沈军，严以群    作者单位：第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外一科，上海 200438

　　【摘要】  目的 分析多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病的手术并发症以及防治对策。方法 回顾性分析2000年1月至2007年12月间收治的69例应用多处肝切除治疗累及二叶或二叶以上的复杂肝胆管结石病的临床资料。结果 肝内胆管结石累及二、三、四、五肝叶的病例分别为47、19、2、1例；67例行二处肝切除，2例行三处肝切除。结石手术清除率为73.9％（51/69），残留结石术后经T管窦道取石，最终结石清除率为94.2％（65/69）。手术并发症发生率68.1％（47/69），包括术中大出血17例、术后肝功能不全15例、切口感染2例、腹腔感染5例、肝创面胆瘘2例、膈下积液1例以及胸腔积液5例。手术死亡率2.9％（2/69），死亡原因为急性肝功能衰竭。结论 多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病的疗效较为肯定，但手术并发症的发生率相对较高。严格把握手术指征、熟练掌握切肝技术、选择适当肝切除方式以及加强围手术期处理，手术并发症是可以得到有效控制的。

　　【关键词】  肝胆管结石病；肝切除；并发症

Analysis of complications of multiple hepatectomy for complex hepatolithiasis and its prevention and treatment        ZHOU Feiguo， LIU Caifeng， HUANG Liang， et al. Department of Hepatic Surgery Ⅰ， Eastern Hepatobiliary Hospital， the Second Military Medical University， Shanghai 200438

    Abstract   Objective  To analyze the surgical complications of multiple hepatectomy for complex hepatolithiasis. Methods  The clinical data of 69 patients with complex hepatolithiasis involving two lobes or more who underwent multiple hepatectomy from Jan. 2000 to Dec. 2007 were retrospectively analyzed. Results  The number of hepatic lobes involved in hepatolithiasis was 2 lobes in 47 patients， 3 lobes in 19 patients， 4 lobes in 2 patients and 5 lobes in 1 patient respectively. Two hepatectomies were performed in 67 patients and three hepatectomies were performed in the other two patients. The immediate stone clearance rate was 73.9%(51/69) and final stone clearance rate was up to 94.2%(65/69) after subsequent T?鄄tube route. The operative morbidity and mortality rates were 68.1%(47/69) and 2.9%(2/69) respectively. Intraoperative massive hemorrhage and postoperative hepatic malfunction were the major complications. The postoperative death of two patients was due to acute hepatic failure. Conclusion  Multiple hepatectomy is an effective management for complex hepatolithiasis， whereas the rate of surgical complications is comparatively high， which can be well controlled by strictly establishing the operative indications， proficiently mastering the surgical techniques， selecting the suitable hepatectomies and intensifying the perioperative managements.

    Key words   hepatolithiasis； hepatectomy； complication 肝胆管结石病是我国的常见病，多年的外科实践表明，肝切除术的疗效最为肯定，已成为治疗肝胆管结石病的主要手段[1－4]。对于累及二叶或二叶以上的复杂肝胆管结石病，部分病例需要手术切除二处或二处以上的病变肝组织[5－7]，我们称之为多处肝切除；因损伤作用的累加效应，多处肝切除的手术风险会相应增大，应引起外科医师的警惕和重视。我院2000年1月至2007年12月间应用多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病69例，现报告其手术情况及并发症如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  男25例，女44例，年龄21～68岁，平均年龄44岁。反复发作上腹痛66例，伴发热30例、黄疸7例。23例既往有切除胆囊、胆总管切开取石或胆管空肠Roux?鄄Y吻合术史。肝功能Child?鄄Pugh A级66例，B级3例。所有病例均经B超、CT、MRI、MRCP或ERCP检查明确诊断为累及二叶或二叶以上的肝胆管结石病。结石累及二、三、四、五肝叶的病例分别为47、19、2、1例；累及左右肝者61例，其中以肝左外叶和右后叶均有结石者最多，占68.1％（47/69）。伴有肝内胆管狭窄15例，结石所在区域肝局部纤维化和萎缩55例，右后叶明显萎缩致第一肝门向右后方向转位8例，胆囊结石9例，胆总管结石35例。

    1.2  手术情况  二处肝切除67例，三处肝切除2例，合计140处肝切除，包括局部楔形切除41处，规则性肝段切除23处，规则性肝叶切除65处，半肝切除11处。手术方式以肝左外叶切除联合右肝局部楔形或肝段切除最多，占52.2％（36/69）。附加胆囊切除45例，胆总管切开探查或取石68例，胆道T管引流67例。第一肝门阻断0～4次，平均1.7次，肝门阻断时间0～83 min，平均时间29 min，术中出血量200～3500 ml，平均出血量800 ml。胆管结石手术清除率为73.9％（51/69），术后经T管窦道行胆道镜取石，最终结石清除率为94.2％（65/69）。

    1.3  手术并发症  手术并发症的发生率为68.1％（47/69），包括术中大出血（出血量≥1 000 ml）、肝功能不全（术后1周肝功能Child?鄄Pugh C级或接近C级）、切口感染、腹腔感染、肝创面胆瘘、膈下积液及胸腔积液，结果见表1。术中大出血和术后肝功能不全的原因分别见表2和表3，肝功能不全病例中有2例因急性肝功能衰竭于术后1个月内死亡，手术死亡率为2.9％（2/69）。

    2  讨论

    　　  肝切除术可清除结石、病变胆管以及毁损的肝实质等病灶，疗效明显优于单纯胆总管切开取石或胆肠内引流术，是目前治疗肝胆管结石病最理想的手术方式，并且在治疗一叶或单侧肝内胆管结石时是较为安全的[4，8－9]。累及二叶或二叶以上的肝胆管结石病，病情往往十分复杂，处理也较为棘手，有时需施行二处或二处以上的肝切除术。多处肝切除可一次清除肝内多个病灶，近期疗效较为肯定，如本组病例肝内胆管结石手术清除率开始为73.9％，有一小部分病例残留少量结石，术后经胆道镜取石，其最终结石清除率仍可达94.2％。但该手术的创伤较大、术中出血较多、肝组织切除较多和肝门阻断时间较长，导致手术并发症的发生率相对较高，具有相对较大的手术风险，如本组病例的并发症发生率高达68.1％，且以术中大出血、术后肝功能不全等严重并发症为主。因此，防治手术并发症，提高手术安全性，是多处肝切除所面临的关键问题。

    2.1  术中大出血  本组有17例出血达到或超过1 000 ml，平均1 500 ml(1 000～3 500 ml)。分析大出血原因，有的病例既往有肝外胆道手术史，特别是胆肠吻合术后，上腹部黏连严重，第一肝门解剖困难，Winslow孔封闭，无法用胶皮管套扎，在肝门未阻断情况下行肝切除，肝创面两侧可同时出血，且出血量往往较大。选用无损伤门静脉阻断钳钳夹肝十二指肠韧带阻断入肝血流，或边切肝边止血，所遇血管两侧断端均予结扎，及时缝扎出血点，可以控制和减少出血。肝切除后，往往要经肝外胆管和肝创面胆管两个途径相互配合取出肝内残余结石，且取石时间一般较长；此时已松开肝门，肝创面亦不能立即对拢缝合，导致创面持续渗血，取石时间越长，出血就越多。切肝过程中所遇细小血管也必须结扎，拟敞开取石的主要胆管的伴行血管断端应严密缝扎，肝切除后宜先检查创面并彻底止血后再取石。取石时如动作过分粗暴，容易损伤胆管壁引起胆道出血，因出血部位多位于深处，无法在直视下止血，可以将浸有去甲肾上腺素的纱条填塞压迫止血，如无效可考虑结扎患侧肝动脉。取石时操作要轻柔，对于嵌顿的结石不必强行完整取出，可钳夹碎裂后再逐块取出。因肝局部纤维化萎缩可致肝脏变形、肝门移位以及局部扩张胆管和结石挤压，导致肝内外管道走行紊乱，手术时较易误伤血管特别是肝静脉引起大出血。肝明显萎缩时其内肝静脉可移位至肝表面，游离肝脏时如有不慎可引起误伤。肝右后叶与第三肝门及右肾上腺关系比较密切，当结石累及右后叶时，长期的炎症刺激可致使肝脏与后腹膜及膈肌严重粘连、组织明显增厚，手术野显露又不佳，游离肝右后叶时易误伤邻近肝短静脉及右肾上腺。病肝靠近第二、第三肝门，切肝时也容易损伤主肝静脉或肝短静脉。因此，术前应仔细研究影像学资料，明确结石分布部位，了解受累肝叶与肝门关系；游离肝脏时要辨清结构，切肝时尽量避开肝门。必要时可在肝外分离结扎肝短静脉，适当游离肝静脉主干根部以便于钳夹阻断，以防止肝静脉损伤时血液大量倒流；右肾上腺损伤出血可用无损伤血管缝线缝扎止血。

    2.2  肝功能不全  所有患者术后均出现肝功能下降，经积极保肝治疗，仍有高达21.7％的病例发生肝功能不全，并导致2例死亡。显然，肝功能不全已成为本组最常见且最严重的并发症。多处肝切除对术前肝功能有更高的要求，一般应达到Child?鄄Pugh A级。本组有3例患者术前曾有胆管炎急性发作史，肝功能受到损伤，尽管术前进行了保肝治疗，使肝功能达到B级水平，且2例切肝时未行肝门阻断，但3例患者术后均发生了肝功能不全，恢复比较慢。因此对这类患者要严格掌握手术指征和时机，如估计肝切除范围较大，应待肝功能恢复正常后再手术为妥。常温下第一肝门阻断对肝脏的缺血和再灌注损伤已很明确，阻断要有一定的时间限制，具体视病情而定。肝胆管结石病往往病程较长，反复发作胆管炎，肝实质可遭受不同程度的慢性损害，即使肝脏无胆源性肝硬化，肝细胞对缺血低氧的耐受能力也会有所下降，肝门阻断时间不宜过长，应控制在30 min左右。如本组有1例三处肝切除和3例二处肝切除病例其肝切除范围均在半肝以下，但总的肝门阻断时间超过30 min，术后即发生肝功能明显下降。以肝叶或肝段为单位作规则性肝切除，完整切除病变胆管树及引流的肝脏区域，是取得良好疗效的保证[10－11]，但这样也很可能要牺牲部分尚有功能的肝组织。多处肝切除如一律作规则性肝切除，将会牺牲更多的肝组织，从而影响术后肝功能。本组15例肝功能不全病例中有8例施行二处规则性肝叶切除，其切除范围均达到或超过了半肝；其中5例肝门阻断时间超过30 min者，肝功能损害更为严重，术后1周全部降至C级，表现为明显黄疸、腹水、低蛋白血症及凝血机制障碍等，3例经保肝支持治疗2～3个月后肝功能才基本恢复，而另外2例最终因急性肝功能衰竭不可逆转于术后1个月内死亡。我们发现，结石以累及肝左外叶和右后叶为最多见，一般可耐受规则性肝左外叶切除＋右肝局部楔形切除或肝段切除，而规则性肝左外叶和规则性右后叶切除有较大风险。我们认为，切除肝脏总体积以不超过右半肝或完整肝左外叶加右后叶为原则，为保证术后肝功能可代偿，可适当保留受累肝组织，而不应过分追求“根治性切除”；至于不规则性肝切除容易发生结石残留的不足可以通过术中耐心细致地探查取石以及术后胆道镜取石来弥补。肝切除范围较大时，应尽可能缩短肝门阻断时间，或者作选择性肝门阻断，创面出血容易控制的部位譬如肝左外叶切除甚至可不阻断肝门，以减轻对剩余肝组织的损伤。一旦发生肝功能不全，应加强营养支持、保肝、利胆和利尿，输注血浆、白蛋白和凝血因子，同时保护肾功能，注意水电酸碱平衡，必要时应用糖皮质激素、促肝细胞生长素等药物。

    2.3  其他并发症  反复胆道感染、混有细菌的肝胆汁污染等原因，术后腹腔或切口感染仍可能发生。干纱布或切口保护器保护切口，肝切除后应反复冲洗腹腔、肝创面及切口，膈下放置双套管负压吸引，常规留取胆汁作细菌培养，术后选用敏感抗生素以预防感染。发生膈下感染，应马上置管引流；切口感染时应及时敞开引流。因同时行胆总管T管引流，肝创面胆瘘的发生率并不高。切肝时应避免大块钳夹肝组织，妥善结扎所遇管道，主要胆管断端在取石结束后缝合牢靠，肝创面尽可能对拢缝合，以防止胆瘘的发生。保持腹腔引流通畅，防止胆汁积聚及继发感染，胆瘘均能很快愈合。肝切除术后渗血渗液多，膈下应常规放置双套管负压吸引，必要时可增加引流部位及引流管，引流管视引流情况逐步拔出或变换引流方式。一经发现膈下积液，应及时在B超引导下穿刺抽液，明确积液性质，必要时予置管引流。胸腔积液多为术后反应性，中等量以上积液，可产生胸闷气急症状，应行胸腔穿刺抽液。

    虽然多处肝切除的并发症发生率较高，有的并发症甚至较为严重，但只要严格把握手术指征、熟练掌握切肝技术、选择适当肝切除方式以及加强围手术期处理，手术并发症仍然是可以得到有效控制的。

【参考文献】  [1] 黄志强. 半个世纪以来肝、胆、胰外科的发展[J]. 中华外科杂志，2001，39（1）：9-16.

[2] 邹声泉，郭伟，秦仁义，等. 肝内胆管结石外科手术治疗疗效的分析[J]. 中华外科杂志，2003，41（7）：509-512.

[3] Chen DW， Tung?鄄Ping Poon R， Liu CL， et al. Immediate and long?鄄term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis[J]. Surgery，2004，135（4）：386-393.

[4] Lee TY， Chen YL， Chang HC， et al. Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis[J]. Would J Surg，2007，31（3）：479-482.

[5] 黄志强. 肝内胆管结石外科治疗的进展[J]. 中国实用外科杂志，2004，24（2）：65-66.

[6] 梁力建，李绍强，彭宝岗，等. 肝切除术治疗肝内胆管结石[J]. 中华肝胆外科杂志，2006，12（12）：796-800.

[7] Cheung MT， Kwok PC. Liver resection for intrahepatic stones[J]. Arch Surg，2005，140（10）：993-997.

[8] 洪德飞，许斌，彭淑牖. 选择性肝血流控制下的解剖性肝叶切除在肝内胆管结石治疗中的应用[J]. 中华外科杂志，2006，44（1）：18-22.

[9] Catena M， Aldrighetti L， Finazzi R， et al. Treatment of non?鄄endemic hepatolithiasis in a Western country. The role of hepatic resection[J]. Ann R Coll Surg Engl，2006，88（4）：383-389.

[10] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 肝胆管结石病诊断治疗指南[J]. 中华消化外科杂志，2007，6（2）：156-161.

[11] 董家鸿，黄志强，蔡景修，等. 规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J]. 中华普通外科杂志，2002，17（7）：418-420.