176例创伤性休克的补液经验
发表时间：2009-08-06 浏览次数：712次
作者：李权怀 作者单位：广东佛山南海狮山华立医院，广东 佛山 528222
【摘要】 通过对176例创伤性休克伤员补液实践进行回顾性总结，认为应采取“先快后慢，晶胶结合，量出为入，适可而之”的方法；注重个体化差异，分别对待。
【关键词】 创伤性休克 补液
我院2007年1月～2008年1月收治了严重创伤221例，其中发生创伤性休克176例，现将其补液治疗的经验报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组176例，男性143例，女性33例；年龄≤20岁39例、≤40岁102例、≤60岁23例、>60岁12例，平均年龄35.3岁。致伤原因：道路交通伤138例，压砸伤10例，钝锐器伤11例，其它17例。伤型分类：重、特重型颅脑伤111例（63.1%）；腹部脏器穿透损伤5例，脾破裂2例，骨盆骨折11例，尿道断裂合并腹膜后血肿6例，创伤性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）10例，腰椎骨折2例，多发肋骨骨折5例，肩胛骨、四肢骨折16例。伤情严重度：ISS≥16分86例，≥25分45例，≥35分45例。休克指数（S）<1，7例；=1，52例；>1，72例；≥2，45例。
2 治疗 伤员均行气管插管机械通气。所有伤员均行中心静脉置管，建立快速静脉输液通道。积极处理危及生命的原发伤和并发症，包括脾摘除、肝修补术9例，床边胸腔闭式引流18例，开颅减压、血肿清除96例，其中46例在入院6小时后因伤情进一步加重、随诊CT复查而行手术，四肢骨折伤员大部分在病情稳定后择期手术。合并颅脑伤的休克伤员在输液同时给予脱水利尿；血色素（Hb）≤8g/L或血球压积（HCT）≤35%伤员酌情输血。 补液情况：根据以下指标调节补液速度：休克指数、尿量、血压、脉搏、肢端温度和湿度、中心静脉压（CVP）、血气分析结果、血乳酸、Hb、HCT、伤情的类型等。在24小时内，补液量≥10000ml/d 21例，≥8000ml/d 33例，≥6000ml/d 71例，<6000ml/d 51例。输液类型：24小时内102例输晶体：胶体≈1：1；35例输晶体：胶体≈1：2；39例输晶体：胶体≈2：1。
3 结果（见表1）
表1 本组176例治疗结果（略）
讨论 创伤性休克治疗上应坚持以对引起休克的原发伤进行及时处理为中心，以迅速补液扩容改善微循环及充分合理的供氧为重点。本组有多例脾破裂合并脑外伤伴严重休克的伤员，虽大量补液输血，休克仍未纠正，只待脾切除彻底止血后，伤情才趋于稳定。还有多例脑外伤合并张力性气胸，只是在行床边胸腔闭式引流、使用呼吸机辅助呼吸后伤情才得以逆转。 液体疗法仍然是治疗中不容忽视的方法。但下列情况应限液限速补液：（1）仍有活动性出血病灶未得到有效处理；（2）血压已等于或接近伤前伤员的正常水平；（3）休克指数<1；（4）尿量≥0.5ml/h/kg或者≥700ml/d；（5）肢体温暖、末稍循环明显改善，休克症状得到根本性的改善；（6）伴有脑伤或胸部损伤；（7）有心功能不全不能承受大量补液者。由于本组有111例（63.1%）合并较重的颅脑伤，伤员的个体差异很大，脏器损害程度也不同，很难有一种补液方法适用所有病例。补液过快过量，易发生泵功能衰竭、肺水肿、脑水肿；补液过慢不足，组织灌注和内环境难以及时改善，直接影响到疗效。所以在补液疗法中应以休克指数的变化为依据，应用补液速度调节公式［1］指导补液速度，个别极重伤员的补液速度短时间内可达2000～3000ml/h，迅速改善了休克状况。输液过程，均采用输液泵精确控制补液量。 液体疗法中所遵循的原则：先快后慢，晶胶联合，量出为入，适可而止。本组伤员在第1个24小时内，54例补液量≥8000ml，平均<500ml/h,且在休克纠正后，补液速度逐渐减慢，因而没有发生肺水肿和医源性脑水肿。晶胶联合，即晶体胶体基本上按1：1的比例联合使用。晶体扩容迅速，来源方便，胶体可提高胶体渗透压，扩容时间持久，各取所长。量出为入，即不机械地执行上述原则，遇到正在大出血的休克伤员，根据伤情及机体的状况，灵活掌握，突破常规。如本组2例特重型颅脑外伤伴颅底骨折、严重鼻颧骨骨折伴口鼻腔大出血伤员，2小时内出血>5000ml，如果机械限液限速，伤员会在很短时间内因严重失血而死亡。当务之急是在口鼻腔填塞止血同时大量快速补液（2小时输液>8000ml），最后伤员获救，并未发生肺水肿。适可而止，即补液量能够维持3个平衡（液量平衡、酸碱平衡和电解质平衡），不是“多多益善”。入量太多，若有出血病灶，超常补液就会造成血压升高，加重出血；会造成血液过度稀释，不易形成新的凝血块或使已形成的凝血块脱落，引发再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，全身组织水肿，不利于氧的弥散；血液会过度稀释，血色素降低，更不利于氧的携带和运送等。
【参考文献】［1］吴恒义.创伤性休克治疗的新理念［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志,2006,11(1) ：138-141.
