创伤性胸骨骨折22例诊治分析

    作者：胡敏，潘铁成，魏 翔，李 军，潘友民，陈 涛，刘立刚    作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院心胸外科，湖北 武汉 430030

    【摘要】  目的 总结胸骨骨折的诊断与治疗经验。方法 回顾性分析20年来我院收治的22例胸骨骨折患者资料，分析其诊断和治疗过程。结果 本组死亡2例，1例为合并右心室破裂、失血性休克，术后死于多器官功能衰竭；1例严重车祸致胸骨骨折并发广泛肺挫伤，死于呼吸衰竭。其余20例均痊愈出院。结论胸骨骨折是危及患者生命的严重外伤，及早诊断胸骨骨折并判断是否合并胸腹腔脏器损伤，正确处理，是提高治愈率的关键。

    【关键词】  胸骨骨折；创伤；诊断；治疗

    HU Min,PAN Tiecheng,WEI Xiang,et al.

    （Department of Cardiothoracic Surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University

    of Science and Technology,Wuhan  430030,China）

    Abstract：  Objective  To summarize experiences of surgical treatment of sternal fracture.Methods  The records of 22 victims of sternal fracture in the past 20 years were retrospectively reviewed.The data of  the cases including the clinical types,anatomy,treatments and outcome,were analyzed.Results  Two patients died,one of whom died from multiple organ dysfunction syndrome complicated by right atrium rupture and hemorrhagic shock,and the other one died from respiratory failure complicated by pulmonary contusion and sternal fracture.Twenty patients healed up and discharged.Conclusion  The sternal fracture is a severe lifethreatening injury,and attention should be paid to complicated wound in chest or abdomen.Early diagnosis and correct evaluation are the key for better prognosis.

    Key words:sternal fracture;trauma;diagnosis;treatment

    胸骨骨折在胸部损伤中相对较少见，但由于其可合并损伤胸内重要脏器，引起气胸、血胸、心脏挫伤、心包积液等严重并发症及其他骨折，胸骨骨折较易漏诊、误诊而延误治疗。自1988～2008年我科共收治胸部损伤923例，其中胸骨骨折有22例，占胸部损伤的2.38%。现就其诊治分析如下。

     临床资料

    1  一般资料

    本组男性20例，女性2例；年龄17～65岁，平均42岁。致伤原因：道路交通伤15例，钝器伤3例，坠落伤2例，压伤2例。闭合性胸部损伤18例，开放性胸外伤4例。单纯性胸骨骨折6例，其中5例为使用安全带于减速性车祸中受伤，1例为压伤；合并肋骨骨折5例，连枷胸2例，肺挫伤4例，心脏挫伤2例，支气管断裂1例，血胸和气胸5例，右心室破裂1例。胸骨骨折部位：胸骨体16例（其中胸骨体中下1/3者6例），胸骨柄4例，胸骨角2例。22例中，有13例发生骨折移位，无移位9例。本组病例初诊明确者仅2例，误诊为胸壁软组织挫伤10例，漏诊10例。初诊时无1例进行过胸骨侧位或斜位X线摄片检查。

    2  治疗方法

    根据病情，采用半卧床休息，应用胸带固定，非手术保守治疗 14例,其中5例行胸腔闭式引流术，2例行心包开窗术；手术行胸骨骨折固定8例，胸部合并伤根据情况,分别予以同期、分期手术或保守治疗。单纯胸骨骨折采用骨折相应部位横切口行胸骨固定，合并胸内脏器损伤需要同时剖胸探查，1例右心室破裂于左前外侧切口下进行修补，3例血胸患者加用胸前外侧切口胸腔探查，1例左侧支气管断裂者,先左侧切口完成胸内手术，再改平卧位行胸骨固定。结  果

    本组死亡2例，1例为合并右心室破裂、失血性休克，术后死于多器官功能衰竭；1例严重车祸致胸骨骨折并发广泛肺挫伤，死于呼吸衰竭。其余20例出院后3个月门诊复查,16例胸骨骨折原位愈合良好;4例有畸形愈合,但对呼吸循环没有影响。

    讨  论

    胸骨骨折的发生率占胸部损伤不足5%［1］。发生原因以交通事故和前胸部钝性伤为主，前者占60%～90%［1］。Howell［2］认为尽管使用安全带可以大大减少交通意外的死亡率，却使胸骨骨折发生概率大为增加，但这类患者预后良好。本组5例胸骨骨折是安全带导致，只为单纯性骨折，均痊愈出院。胸骨骨折可以发生在胸骨的任何部位，以胸骨体多见，多为无移位性骨折，本组16例发生于该部位，占全组的72.7%。胸骨骨折易合并胸内脏器、血管损伤,甚至肝、脾破裂 ,死亡率可达5%～15%［3,4］。

    胸骨骨折确诊并不困难，有胸前区外伤史、胸部剧痛、局部压痛、骨擦感、胸骨畸形，此时摄胸骨的侧位或斜位X线片多能作出诊断。但临床上误诊或漏诊率较高，本组病例初诊时明确者仅有2例。误诊和漏诊的原因可能有：临床医生对本病认识不够；纵隔与胸骨影重叠,胸部正位 X线片不易显示；胸部及全身的其他严重外伤如多发肋骨骨折，尤其是对无移位的胸骨骨折更易漏诊。对疑有胸骨骨折的患者，应加摄胸骨侧位或斜位 X线片以明确诊断。B超及 CT扫描在判断胸腹脏器并发伤的有重要作用。

    胸骨骨折的处理应分清轻重缓急，首先处理危害生命的伴发损伤，如失血性休克、心脏压塞、张力性气胸、活动性血胸及颅脑、腹腔脏器损伤等。本组5例急诊行胸腔闭式引流术，解除了张力性气胸引起的致命危险或了解胸内有无活动性出血，对3例证实有心包积血者及时行心包开窗引流术，1例因引流量大，急诊开胸探查，证实为右心室破裂予以修补。

    胸骨骨折的治疗应根据不同的情况选择不同的治疗方法。无移位、无合并胸腹脏器损伤的胸骨骨折，由于所遭受外力较轻，一般仅需卧床、止痛、胸带固定、鼓励咳痰、防止感染即可，预后良好。有移位、无胸腹脏器合并伤的患者,应根据移位的程度、患者体质等选择非手术或手术治疗。一般可在充分镇痛的基础上，先试行闭式复位，成功后就按单纯胸骨骨折无移位处理，若不成功，应选择手术治疗。对于胸骨骨折合并有胸腹脏器损伤者，我们认为应积极手术治疗，因为这类患者受伤时，所遭受外力较强大，通常有多处肋骨骨折，形成连枷胸的比例较高，胸廓的稳定性差,易出现反常呼吸 ,短时间内引起呼吸、循环衰竭；骨折移位常伴有心脏挫裂伤、心包破裂、支气管断裂 ,及时手术才能降低死亡率。胸骨骨折的手术固定方法一般采用骨折相应部位横切口，复位后一般在断端两侧各钻2孔,用不锈钢丝分别穿过上、上孔拧紧固定，术后加胸带固定。

    胸骨骨折患者死亡原因主要为心肺严重挫伤而导致的呼吸、循环衰竭，或重度肺部感染的发生［5］。本病患者应加强呼吸道管理，鼓励和协助患者咳嗽、排痰，防止肺炎、肺不张、呼吸功能不全等并发症的发生极为重要。胸骨骨折要特别注意缓解患者的疼痛，因为疼痛可导致通气不足、痰潴留等诱发肺感染的发生，因此，适当使用镇痛、镇静药物及胸带固定能减少并发症的发生。在肺挫伤的治疗上，给予止痛、限制液体量、慎用晶体液，必要时使用呋塞米及常规应用抗生素是十分必要的，有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者，应行气管切开或气管插管人工通气支持。

    胸骨骨折是比较少见的胸部外伤，临床医生应充分认识到这一疾病。及早诊断胸骨折，并判断是否合并胸腹腔脏器损伤，正确处理，是提高治愈率的关键。

【参考文献】［1］Hills MW,Delprado AM,Deane SA.Sternal fractures: associated injuries and management［J］.J Trauma，1993，35(1):55-60.

［2］Howell NJ,Ranasinghe AM,Graham TR.Management of rib and sternal fractures［J］.Trauma，2005，7(1):47-54.

［3］Popovici B,Goia A.Diagnostic,therapeutic and prognostic significance of sternal fractures［J］.Pneumologia，2007，56(4):190-193.

［4］唐健,冯磊.胸骨骨折19例诊治体会［J］.临床误诊误治，2004，10(17):699-700.

［5］张凯，刘大仲，刘轶男.19例胸骨骨折患者的外科治疗［J］.中华急诊医学杂志,2007,16(7):756-760.