快速康复外科新理念在结直肠癌患者围术期的应用
发表时间：2012-08-03 浏览次数：836次
作者：王新宇,牟正华,周怡南 作者单位：吉林省人民医院胃肠外科，吉林 长春
【关键词】 快速康复外科;结直肠癌手术;围术期
快速康复外科(fasttrack surgery，FTS)也称为加速康复外科，是指采用一系列有循证医学证据的围术期处理的优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，以达到病人快速康复的目的〔1～3〕。其核心是减少病人的创伤和应激损害，不仅要求手术微创，而且更重视围术期的其他处理对手术病人康复的影响〔1，2〕。近年来，快速康复外科日益受到国内外医学界的重视，许多围术期处理的方法与传统的常规处理已有很大的不同，其中有关消化道肿瘤患者围术期营养支持的方案发生了巨大的变化。本文对68例需行结直肠癌根治术(包含姑息性手术)的患者，采用FTS新理念和传统方法进行治疗，比较两组术后首次排气时间、首次排便时间、恶心呕吐及手术并发症的发生率、术前术后营养状态、住院时间、住院总费用等多项指标。
1 对象与方法
1.1 对象
共选取68例患者，男46例，女22例，年龄39～85岁，平均60.9岁，FTS新理念组(观察组)36例，传统方法组(对照组)32例。病例中结肠癌42例，直肠癌26例;行结肠癌根治术39例，直肠癌根治术23例，姑息性手术6例。所有病例均经术前、术中或术后病理得到证实。
1.2 围术期处理
1.2.1 术前准备
(1)观察组：术前1 d进全流食(伴肠梗阻患者除外)，5:00、13:00、21:00各口服甲硝唑0.6 g及庆大霉素8万U，14:00口服25%硫酸镁150～180 ml，睡觉前口服肠内营养液(瑞素500 ml)，不再给予术前反复灌肠和清洁灌肠。(2)对照组：术前3 d起开始进全流食并口服甲硝唑0.6 g及庆大霉素8万U/次，3次/d;术前1 d禁食水，给予肠外营养，术前清洁灌肠。
1.2.2 术中处理
(1)观察组：应用硬膜外麻醉，术中不常规输血及血浆，输液前预热液体并控制输液量(人均2 000～2 500 ml);保持患者术中体温在36℃～36.5℃;在不影响手术质量及速度的前提下尽量采用小切口;不常规放置腹腔及盆腔引流管(有5例患者因术前体质弱或吻合位置低给予预防性放置引流管)。(2)对照组：采用全身麻醉;术中按以往经验给予输血、输液;不采取保温措施、常规手术大切口，常规放置引流管。
1.2.3 术后处理
(1)观察组：术后36 h应用止痛泵持续硬膜外镇痛;术后12 h半卧位，术后24 h拔除胃肠引流管，咀嚼口香糖，全身情况良好分次给予小剂量全流食(5%葡萄糖200～500 ml或瑞素500 ml)，同时在病床上适当活动四肢尤其是下肢;术后36 h拔除留置导尿管并在护理人员帮助下在病床上小便;术后48 h对于无腹胀、腹痛、恶心呕吐的患者开始增加全流饮食量(瑞素1 000 ml)，并下地活动;按患者总进食量逐步减少肠外营养补液量。术后72 h停用肠外营养，继续口服瑞素，每日1 200～1 500 ml。排气后进半流食。(2)对照组：术后持续镇痛或不定时肌注哌替啶50 mg;术后排气后拔除胃肠引流管，拔除后给予全流食，排便后逐步转为半流质饮食;术后3～4 d拔除留置导尿管;在引流管拔除前以床上活动为主。
1.3 统计学处理
采用SPSS11.5统计软件包分析处理数据。
2 结 果
与对照组比较，观察组患者术后首次排气时间、首次排便时间、恶心呕吐发生率、手术并发症的发生率、术前术后营养状态、住院时间、住院总费用均有不同程度的优势。见表1。表1 传统组和新理念组术后指标比较(略)
3 讨 论
近年来，FTS日益受到国内外医学界的重视，许多围术期处理的方法与传统的常规处理已有很大的不同。FTS缩短了整个手术治疗过程。因此，要求手术操作更精细和微创。手术微创不仅是通过腹腔镜来操作，而且要求在剖腹手术中也应遵循微创的理念，只有手术微创精细，才能为不常规放置腹腔引流管、早期解决肠麻痹等创造条件。反之，可导致手术野严重渗液、渗血，就必须放置腹腔引流，否则会增加术后腹腔积液和感染的发生率〔4〕。
在实施加速康复外科治疗的过程中，围术期处理的每一个细小步骤，都应考虑到。除了精细操作减少手术打击外，还有：(1)术前准备：应用短期的术前准备降低患者术前的痛苦，保持患者术前体质，在达到手术要求的条件下并未增加手术并发症的发生率。(2)麻醉方式：应用硬膜外麻醉可明显减少患者术后肺部感染、心脏功能障碍的几率，并可避免由于全身麻醉造成的肠麻痹;术后留置的硬膜外止痛泵可持续镇痛;采用硬膜外麻醉的费用比较全身麻醉明显降低。(3)术后镇痛：术后病人的疼痛除与麻醉有关外，还与临床放置腹腔引流管、导尿管和鼻胃管等有关。因此，在加强术后药物止痛的同时，应尽量少地放置或尽早地拔除各种导管，减轻病人术后的疼痛。不仅可减少创伤的应激反应，而且还为病人术后早期下床活动创造条件。(4)营养的补充：采取术前口服含糖液体或肠内营养液、不常规灌肠准备、术后早期进食和饮水等措施，为早期停止静脉输液创造条件。术后早期进食，不仅有利于肠黏膜屏障功能的保护和恢复，而且还有利于控制和缓解术后炎症反应的发生。在加速康复外科的实施过程中，应重视营养管理的重要性。如术前病人口服含糖液体，有利于控制术后胰岛素抵抗，防止饥饿引起的应激代谢;对术前有严重营养不良的病人，应作7～14 d充分的营养支持;对并发有心、肺等疾病的病人，应在术前进行治疗，控制症状，这样才能使病人更好地进入加速康复外科治疗的路径〔5～7〕。
【参考文献】
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4 江志伟，李 宁，黎介寿.用加速康复外科新理念促进胃肠癌手术病人的快速康复〔J〕.肠外与肠内营养，2008;15(5):2578.
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