非创伤性脾腹腔镜与开腹切除术临床对比研究的Meta分析

　　作者：万正东　蔡立智,胡从兵　李清林,邓黎　　作者单位：长江大学临床医学院，湖北 荆州 434000 长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院外科， 湖北 荆州 434000

　　【摘要】目的：用Meta分析方法对国内外已发表的高质量的有关非创伤性脾腹腔镜与传统开腹切除术的临床对比研究进行综合定量分析，为非创伤性脾脏手术处理模式的选择提供参考依据。方法：收集已公开发表的比较腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy， LS)与开腹脾切除术(open splenectomy，OS)的临床对照研究，对符合条件的所有研究结果进行Meta分析(所选疾病为：地中海贫血、特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性脾疾病及肝硬化脾亢)。结果：符合纳入标准的共6篇文献，总样本量493例。本组资料表明LS组的住院天数明显短于OS组，LS组手术并发症也少于OS组;而LS的手术时间要比OS组长，两者有显著性差异。结论：非创伤性脾腹腔镜脾切除术具有住院时间短和术后并发症发生率低等优点。更确切的结论尚须在以后的研究中纳入更多大样本的前瞻性临床随机对照性研究。

　　【关键词】 腹腔镜脾切除术;开腹脾切除术;Meta分析

　　自1991 年报道首例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy， LS)至今已近20年[1]。国内外LS开展已较为广泛。目前大部分研究是回顾性的，较少为随机对照研究，且部分结果不一致，有必要采用Meta分析方法对已有的研究结果进行系统定量的综合分析，以期为非创伤性脾疾病手术处理模式的选择提供参考依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 已公开发表的有关腹腔镜脾切除术与开腹脾切除术的所有设计严密的随机对照研究或设计良好的非随机对照研究。并对文献资料进行Meta 分析。

　　1.2 文献纳入与排除标准 本研究同时纳入随机对照试验和回顾性临床对比研究，干预措施的比较必须是腹腔镜脾切除术与开腹脾切除术的比较。所有的研究必须清楚地报告了手术时间、术后并发症的发生率及住院时间。排除标准：手术前后接受过其他不同的治疗方式或手术中结合有其它手术方式(如手助腹腔镜脾切除术)，创伤性脾切除术，资料不全或无法获知的文献资料。最终纳入的文献见表1。

　　1.3 文献检索及方法 计算机检索Cochrane图书馆、MEDLINE、中国医学文摘数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CJFD)、中文科技期刊数据库(VIP)。检索时间从1960年至2009年12月。手工检索相关会议报道资料,语种限定为中文和英文。

　　1.3.1 中文检索策略如下 脾切除术AND/OR 腹腔镜脾切除术AND(临床研究OR研究OR随机对照研究)。

　　1.3.2 英文数据库检索策略如下 (Laparoscopic splenectomy AND/OR splenectomy AND randomized trial OR study)。

　　1.3.3 数据提取和文献质量评价 由两名评价员使用统一的数据提取表独立的筛查提取数据，文献质量按Cochrane协作网的标准进行评价，遇到有争议的问题通过协商解决。

　　1.4 统计分析 统计软件为Cochrane协作网提供的Revman5。采用χ2值检验各研究间的异质性，以P<0.05为检验水平，即P<0.05时，认为研究结果间存在异质性。同时采用I2对异质性进行定量分析，其检验水平设定为50%，即当I2>50%，研究结果的统计差异较大。默认使用固定效应模型，如P<0.05，I2>50%，则认为各研究间存在统计学异质性，选择采用随机效应模型进行分析。

　　2 meta分析结果

　　2.1 资料 入组文献及手术时间、住院时间和术后并发症发生率等指标如表1 所示[27]。 表1 入组文献及手术时间、住院天数和术后并发症发生率 OS组/LS组

　　2.2 异质性检验及荟萃分析结果 异质性检验结果显示两组手术时间和住院天数非同质(P<0.05)，采用随机效应模型进行分析，结果表明LS组与OS组在住院时间及手术时间上均有明显差异(P<0.05)，LS组住院天数明显短于OS组(P =0.01)(图1),而在手术时间上要长于OS组(图2),两组的术后并发症发生率异质性检验具有同质性(P =0.32，I2>14%)，采用固定效应模型分析，合并效应值OR为2.09，结果显示OS组的术后并发症发生率高于LS组(Z=2.56，P=0.01)(图3)。

　　图1 两组住院时间比较 图2 两组手术时间比较

　　2.3 纳入文献质量和发表偏倚 本组纳入文献质量均较高，采用漏斗图对文献的发表偏倚进行检查。两组各比较项目的漏斗图左右对称，呈现漏斗形状，表明基本不存在发表偏移。如图4所示。

　　3 讨 论

　　腹腔镜脾切除术作为一种微创外科手段,在外科临床中得到广泛的应用。有学者认为：对体积正常的脾脏手术,LS在住院时间、手术并发症及美观效果诸方面相对于OS 有明显优势[8]。亦有学者认为：对于非创伤性脾切除术，如脾脏亢进、肿大的病例，腹腔镜手术可能因为不能较好地暴露手术区域而可能造成较严重出血和脏器损伤[9]。关于非创伤性脾脏切除是采取腹腔镜途径还是采取传统的开腹途径，目前文献报道尚不统一。可获得的资料多为回顾性临床研究，随机对照研究较少且均为小样本资料，因而，对当前研究资料进行合并定量分析极为必要。

　　本研究显示：与OS组比较，LS组的住院时间明显减少(Z=6.48,P<0.05)。这一结果与临床实践基本吻合，传统脾切除手术对腹腔侵扰大，因而损伤比LS组明显增加，患者术后下床活动时间延迟，胃肠功能恢复时间延长，而腹腔镜对腹内干扰小，患者术后普遍恢复较快，因而大大缩短了住院时间[10]。当除去4组非随机对照资料仅取两组随机对照资料进行敏感性分析时仍支持这一结论(Z=3.71,P<0.05)。关于两组手术时间的比较,研究提示LS组在手术时间上明显长于OS组，两者有明显差异(Z=4.51,P<0.05)。实践证明，手术时间与医生手术熟练程度有关，亦与脾脏的大小有关，有报道指出，当脾脏大于500g以上时，手术时间与风险均显著增加[9, 11]。由于本组资料均为非创伤性脾脏手术，绝大多数病例为巨脾。分离及取脾时间均较开放组取脾脏时间长。故而完全可以解释腹腔镜组手术时间较开腹组长这一结果。LS组术后并发症明显低于OS组(Z=2.56,P<0.01)，该结果也跟临床相符。传统开腹手术切口较大，术后切口感染的机会增加，加之对周围肠道的牵拉，术后胃肠道恢复时间延长，患者切口长还可因术后惧痛而加重肺部感染，以上种种均可使术后并发症增多[12]。值得提出的是，当除去4组非随机对照资料并仅对两组随机对照资料行敏感性分析时，得出两组并发症无明显差异这一结论(Z=0.87,P=0.39)，究其原因,可能与当前随机对照资料较少,数据分析尚不能反映真实情况有关。

　　长江大学学报(自然科学版)2010年3月总之，通过meta分析可以认为腹腔镜脾切除术具有住院时间短和术后并发症(术后切口感染、肠梗阻)发生率低等优点。更确切的结论尚须在以后的研究中纳入更多大样本的前瞻性临床随机对照性研究中探索。

　　【参考文献】

　　[1] Delaitre BMB. Laparoscopic splenectomy: one case [letter][J]. Presse Med, 1991,44:2263.

　　[2] Konstadoulakis MM, Lagoudianakis E, Antonakis P,et al. Laparoscopic versus open splenectomy in patients with beta thalassemia major[J]. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques, 2006,16:58.

　　[3] Kucuk C, Sozuer E, Ok E, et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and malign hematologic diseases: a tenyear singlecenter experience[J]. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques, 2005,15:135139.

　　[4] Sapucahy MV, Faintuch J, Bresciani CJ, et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the management of hematologic diseases[J]. Revista do Hospital das Clinicas, 2003,58:243249.

　　[5] Cordera F, Long KH, Nagorney DM, et al.Open versus laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: clinical and economic analysis[J]. Surgery ,2003,134:4552.

　　[6] CamposCampos SF, LaraOlmedo JL, CervantesCruz J, et al. Splenectomy in autoimmune hematological diseases. Comparative study between laparoscopic and open technique[J]. Cirugiay cirujanos, 2007,75:7580.

　　[7] Zhu JH, Wang YD, Ye ZY, et al.Laparoscopic versus open splenectomy for hypersplenism secondary to liver cirrhosis[J]. Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques, 2009,19:258262.

　　[8] Park AE, Birgisson G, Mastrangelo MJ, et al.Laparoscopic splenectomy: outcomes and lessons learned from over 200 cases[J]. Surgery, 2000,128:660667.

　　[9] Terrosu G, Baccarani U, Bresadola V, et al.The impact of splenic weight on laparoscopic splenectomy for splenomegaly[J]. Surgical endoscopy, 2002,16:103107.

　　[10] Maurus CF, Schafer M, Muller MK, et al.Laparoscopic versus open splenectomy for nontraumatic diseases[J]. World journal of surgery, 2008,32:24442449.

　　[11] Owera A, Hamade AM, Bani Hani OI, et al.Laparoscopic versus open splenectomy for massive splenomegaly: a comparative study[J]. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques, 2006,16:241246.

　　[12] Boddy AP, Mahon D, Rhodes M. Does open surgery continue to have a role in elective splenectomy? [J]. Surgical endoscopy, 2006,20:10941098.