地震伤病人并发ARDS的危险因素研究

　　作者：田丰　　作者单位：四川省人民医院

　　【摘要】 [目的] 探讨分析地震伤病人并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的危险因素,为临床预防和诊治及护理提供指导。[方法]回顾性研究四川省人民医院“5•12”大地震后收治的860例地震伤病人的病历资料，采用统计学方法探讨地震伤病人并发ARDS的危险因素。[结果]年龄、严重创伤后的低血压、大量输血、低氧血症、挤压综合征与ARDS的发生有相关性。[结论]年龄、严重创伤后的低血压、大量输血、低氧血症、挤压综合征是地震伤病人并发ARDS的高危因素。

　　【关键词】 地震伤　急性呼吸窘迫综合征　年龄　严重创伤　低氧血压　挤压综合征

　　Abstract Objective：To probe into and to analyze risk factors of earthquake injury patients complicated with acute respiratory distress syndrome (ARDS),so as to provide some instructions for clinic prevention,diagnosis and treatment and nursing care.Methods：Data of a total of 860 earthquake injury patients hospitalized in people's hospital of Sichuan province during 5•12 earthquakes were studied retrospectively.Then statistical methods were adopted to probe into risk factors of earthquake injury patients complicated with acute respiratory distress syndrome.Results：Age,hypotension induced by severe trauma,large amount of blood transfusion,hypoxemia and crush syndrome of patients has positive correlation with the incidence of ARDS.Conclusion：Age,hypotension induced by severe trauma,large amount of blood transfusion,hypoxemia and crush syndrome are the high risk factors of earthquake injury patients complicating with ARDS.

　　Key words earthquake injury;acute respiratory distress syndrome;age;server trauma;hypoxemia;crush syndrome

　　急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是地震伤病人的严重并发症，为地震后伤者的重要致死原因之一。由于其发病多非直接因素所致，临床往往容易被忽视，常常发现时病情已加重。因此，早期确定ARDS的高发人群及高危因素、进行严密监护护理和预防治疗非常重要，有利于减少ARDS的发生，降低病人病死率[1,2]。与ARDS发病相关的因素很多，根据地震伤病人特点，选择了年龄、严重创伤后的低血压、大量输血、低氧血症、挤压综合征等因素进行统计学分析，从而发现地震伤病人并发ARDS的高危因素和危险人群，为地震伤病人的临床预防和诊治及护理提供指导。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2008年5月12日—2008年6月30日四川省人民医院收治的860例符合地震伤病人，其中男571例，女289例;年龄17岁～96岁，平均54.12岁;其中严重创伤332例，挤压综合征78例;共并发ARDS 29例。纳入标准为地震伤入院;ARDS诊断标准[3]为急性起病，氧合指数(PaO2FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肺部X线片显示双肺有斑片状阴影，肺动脉楔压≤18 mmHg或无左心房压力增高的临床证据;严重创伤包括多发伤、重型颅脑伤、严重腹部外伤、多发骨折;挤压综合征诊断标准为有受挤压病史，查体可见肿胀组织，临床表现有肌红蛋白尿、高血钾、氮质血症、酸中毒、休克等;病历资料完整。排除胸、肺直接损伤及心、肺基础疾病者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 分组及记录方法

　　①将入选病人按不同年龄段分组：A组<30岁，163例;B组31岁～40岁，291例;C组41岁～50岁，131例;D组51岁～60岁，90例;E组61岁～70岁，115例;F组>70岁，70例。计算各组发病率并进行统计分析。②伤后初诊至确诊低氧血症(无创血氧饱和度≤90%)的持续时间以小时记录。③伤后输血400 mL记1分，按实际总量积分，≤8分记1;>8分记0。④伤后初诊至确诊低血压(无创动脉平均血压≤80 mmHg)持续时间以小时记录。⑤挤压综合征病人发病率与无挤压综合征病人发病率比较。

　　1.2.2 统计学方法

　　将所收集的数据汇总归纳，得到相关数据。分类资料和等级资料用百分比和频数表示。计量资料用均数±标准差表示，当分布偏离正态分布的时候，用中位数和极差表示。数据采用SPSS 11.0统计软件处理。

　　2 结果

　　所有入选地震伤病人中，共并发ARDS 29例，合并多脏器功能障碍综合征(MODS)9例，6例死亡，23例治愈。对各危险因素的统计结果见表1～表3。表1 不同年龄地震伤病人ARDS发病率比较(略)表2 严重创伤与ARDS发病相关因素(略)表3 挤压综合征与发生ARDS的比较(略)注：P<0.05。

　　相关统计学结果分析显示： ARDS发病与地震伤病人年龄相关(χ2=4.315，P<0.05 )，其发病率随年龄增加而增加，且年龄大于60岁的病人ARDS发病率明显增高，ARDS的发病与严重创伤后的低血压持续时间、大量输血、低氧血症持续时间呈正相关(P<0.01);与其他因素如早期镇痛及血管活性剂的使用无相关性。ARDS的发病与挤压综合征发病呈正相关(P<0.05)。

　　3 讨论

　　研究表明,ARDS的发病机制主要为全身炎症反应(SIRS)和全身抗炎反应(CARS)失衡;创伤和感染是主要诱因[4]。地震伤病人主要为吸入性损伤、各部位创伤、挤压伤以及伴发的各类感染，所以地震伤病人中存在多种诱发ARDS的危险因素。但对于地震伤病人而言，创伤和感染的严重程度并不是ARDS发病的唯一危险因素。

　　近期有研究提示，年龄与ARDS的发病及严重程度相关;本研究选择了地震伤病人中损伤程度接近者，排除了如胸部外伤及既往有心、肺疾病者。统计学结果显示,年龄与地震伤病人并发ARDS的发病率呈正相关，且年龄大于60岁的病人ARDS发病率明显增高,结果提示老年病人是地震后发生急性肺损伤的高危人群。因此，将此类地震伤病人,特别是60岁以上的严重创伤的病人进行集中治疗及护理,最好入住ICU,但由于突发灾害,伤者众多,临时将普通病房改为加强病房。24 h专人特护，全院抽调人员及通过主管部门取得其他医院的技术力量援助，实行分组三班倒，每组至少配1名专科护士担任组长进行业务指导，提高急救护理水平。地震后的吸入性损伤、气道损伤，引发SIRS并诱发ARDS。有研究认为，ARDS病人的氧合指数和受累的肺野数无关，而与缺氧的持续时间相关。本研究统计结果显示，地震伤病人的低氧血症持续时间和ARDS的发病呈正相关。低血压可影响组织的灌注，导致组织缺氧，加重组织内稳态的破坏，从而诱发ARDS。严重创伤病人多需要输血，以纠正失血及休克。有关文献认为，库存血贮存超过1周后，白细胞、血小板碎片和血液中的变性蛋白等会形成直径20 μm～400　μm的微聚物;大量输血时微聚物可以通过孔径170　μm的标准输血器进入病人体内，广泛栓塞肺毛细血管，加重肺微循环紊乱，造成急性肺损伤(ALI)，引发ARDS[5]。本研究显示，低氧血症、低血压、输血均为地震伤病人并发ARDS的危险因素。应严密监测、密切观察潜在的危险因素。24 h严密监测心电图、血压、血氧饱和度、中心静脉压，密切观察病人意识、心率、呼吸节律、频率、缺氧程度、出入量及各种临床指标，如血气分析、肝肾功能、电解质等，发现异常，及时报告医生，采取紧急措施，及时准确做好各种记录，同时积极治疗及护理原发创伤，预防控制感染的发生。同时做好早期氧输送及呼吸道管理，选用能提供比较稳定的氧浓度，用病人易于接受的给氧方式，防止脱落与堵塞，早期有效给氧，及时评价给氧的效果。为避免吸痰时加重低氧血症，采用吸痰前后加大氧流量或机械通气时吸痰前后吸入1 min～2 min纯氧，同时避免吸痰时间过长，如出现低氧血症，尽早行机械通气。及时评估病人的饮水量及咳痰能力，观察痰液性质和量，相应采取湿化痰液，辅助排痰、给药，必要时建立人工气道，及时有效清除呼吸道分泌物，确保呼吸道畅通。需大量输血时，输入新鲜血及控制输血总量及速度，密切观察有无并发症及输血反应的发生。因此，地震伤后及时纠正病人的低氧血症和低血压，采取恰当的扩容措施，控制输血比例，可减少并发ARDS的风险。

　　地震伤病人中，并发挤压综合征较常见。挤压综合征病人肌红蛋白可以阻塞肺微循环，氮质血症和酸中毒进一步加重组织内稳态破坏，从而诱发ALI或ARDS。本研究通过统计分析探讨挤压综合征与ARDS发病的相关性，结果显示与ARDS的发病呈正相关。

　　4 小结

　　综上所述，地震伤病人中存在高龄、低氧血症、低血压、大量输血、挤压综合征及其他诱发ARDS的危险因素，这些因素可单独存在，也可以共同作用。临床上及时有效的发现和避免这些危险因素，可以指导进行预见性护理工作，制订完善的护理计划和措施可以预防地震伤病人中ARDS的发生，从而降低病死率，改良预后，也可对除地震外的其他重大灾害后的大批病人的相关诊治起指导作用。

　　【参考文献】

　　[1]张学军.胸部创伤并发ARDS治疗体会[J].河北医药，2002，24：601.

　　[2]蔺锡侯.交通事故伤致成人呼吸窘迫综合征发病因素探讨[J].中华创伤杂志，1993，9(2)：75.

　　[3]Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,et al.The americaneuropean consensus conference of ARDSDefinitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination[J].Am J Respir Crit Care Med,1994,149818824.

　　[4]Ware LB,Mathay MA.The acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,2000,34211341139.

　　[5]Mark KL,Michael AG,Michael AM.Transfusionrelated acute lung injury[J].Chest Jul,2004,126249258.