硬膜外阻滞复合全麻用于老年患者膝关节置换手术的可行性
发表时间：2012-07-18 浏览次数：619次
作者：宛春甫,赵东,朱鹤,李志华 作者单位：050011 石家庄市，河北医科大学第四医院疼痛科(宛春甫);河北医科大学第三医院麻醉科(赵东、朱鹤、李志华
【关键词】 关节置换手术创伤大
关节置换手术创伤大，手术时间长，另外术中可能出现骨水泥毒性反应，因此麻醉手术风险较大[1]。而老年患者各脏器功能减退，对麻醉手术耐受力降低，且往往合并有多种脏器病变，如高血压、冠心病、糖尿病，以及麻醉手术刺激引起的大量儿茶酚胺释放，导致血压高、心率快、血液动力学剧烈波动等。因此，更需要选择一种最佳的麻醉方法[2-4]，既能有效控制不良应激反应，又能维持稳定的呼吸循环功能，提供充足的氧供，尽量避免并发症的发生，从而保证患者围术期的安全。本研究探讨连续硬膜外阻滞复合全麻用于老年患者膝关节置换术的可行性，并与单纯全身麻醉做比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择择期行膝关节置换术患者80例，ASA Ⅰ～Ⅲ级;年龄65～75岁;体质量50～65 kg。心脏彩色超声示(EF)52%～58%，心电图(ECG)未见异常或部分导联ST段压低。术前基础血压均在130～160/85～100 mm Hg，均无硬膜外阻滞禁忌证。随机分为2组(n=40)，分别为全麻组(G组)和复合组(C组)。基础血压高于130/100 mm Hg者，术前口服常规降压药至术晨，将血压降至130/85 mm Hg左右， 效果不佳者予以去除。手术时间150～210 min。2组患者在性别比、年龄、体质量、身高、高血压病例数、手术时间上差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
2组均于术前30 min肌内注射苯巴比妥钠50 mg，东莨菪碱0.3 mg。入室后常规监测心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、ECG、BP、呼气末CO2分压(PETCO2)、麻醉深度指数(CSI)、桡动脉穿刺监测ABP，开放静脉液路，用平衡盐溶液按10 ml•kg-1•h-1补液。之后C组取左侧卧位，于L2～3棘突间隙行硬膜外穿刺置管，给予1%利多卡因3 ml，之后给予第2次量0.375%罗哌卡因6 ml，待麻醉平面固定后开始静脉诱导插管。2组均以咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg行麻醉诱导，给药3 min后气管插管，潮气量8～12 ml/kg、呼吸频率12～15次/min，PETCO2保持在35～45 mm Hg。术中采用全凭静脉麻醉，静脉持续泵注丙泊酚1～2 mg•kg-1•h-1及瑞芬太尼0.05～0.1 μg•kg-1•min-1，维持CSI值在50%～60%，自主呼吸恢复时间断追加维库溴铵0.02～0.04 mg/kg。记录麻醉前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管后即刻(T2)、切皮时(T3)、放置骨水泥即刻(T4)、拔管时(T5)的HR、平均动脉压(MAP)，记录术中丙泊酚、瑞芬太尼及维库溴铵用药量，术中血管活性药物使用情况(血压<85/55 mm Hg时给予麻黄素或多巴胺;HR<50次/min时，给予阿托品;HR>100次/min时给予艾司洛尔)，呼吸恢复时间(停药到呼吸自然恢复的时间)，拔管时间(停药到拔管的时间，拔管时CSI应大于90%)，苏醒时间(停药到呼之睁眼的时间)，拔管后躁动的情况。
1.3 统计学分析
计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 T0、T1、T2时2组MAP及HR差异无统计学意义(P>0.05);T3时G组MAP高于C组，HR也快于C组(P<0.05或0.01);T4时G组HR低于C组(P<0.05);T5时G组MAP和HR高于C组(P<0.05)，见表1。表1 2组MAP和HR比较(略)注：与G组比较，*P<0.05,#P<0.01
2.2 G组术中丙泊酚、瑞芬太尼及维库溴铵的总用量[(650±25) mg、(0.9±0.1) mg、(16±3) mg]大于C组[(370±23) mg、(0.43±0.06) mg、(9±2) mg]，(P<0.01)。
2.3 G组呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间长于C组(P<0.05)，见表2。表2 2组呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间比较(略)注：与C组比较，*P<0.01
2.4 G组术中使用了麻黄素或阿托品14例，使用了乌拉地尔控制血压12例;C组使用了麻黄素或阿托品7例，使用了乌拉地尔2例。2组拔管后躁动例数G组(28例)大于C组(7例)(P<0.01)，与何荷番等[5]报告结论一致。
3 讨论
老年患者由于在生理、病理及药理学方面的改变，心肺及血管调节功能和机体应激能力均明显下降，对药物代谢功能也减退。任何伤害性刺激均可引起机体发生应激反应，这在老年患者中尤为明显，有时甚至可危及生命。本文结果表明：与单纯全麻相比，硬膜外麻醉基础上复合全麻的患者术中血压、心率波动较小,且异丙酚、瑞芬太尼及维库溴铵用量明显减少[6]。这是因为硬膜外阻滞是直接阻断了手术区域的伤害性传入神经的上行传导通路，提供了完善的镇痛效果，抑制了手术应激所致[7];全麻药和肌松药用量减少是因为全麻只需用于维持耐受气管导管和抑制异常的心血管反射所需的深度即可。本文中硬膜外麻醉组在苏醒期发生躁动少，苏醒快，拔管早，且拔管后不主诉刀口疼痛，也正是由于应用硬膜外阻滞提供了完善的镇痛效果，减少了全麻药的用量所致，且可提供一定时间的术后镇痛。硬膜外麻醉提供手术区域良好的镇痛和肌松;气管插管全身麻醉可保证充分的氧供，对老年患者更为安全;两者联合应用可以扬长避短，使麻醉更适应患者生理变化的需要，改善麻醉效果，保证围术期安全。连续硬膜外阻滞复合全身麻醉用于老年患者膝关节置换手术安全可行，其不仅可有效控制麻醉及术中不良应激反应，同时还有助于维持血液动力学稳定，并具有缩短术后拔管时间，完善术后镇痛等优点。
【参考文献】
1 刘志双.高龄患者全髋关节置换术的麻醉管理.河北医药，2004，26：620.
2 王向兵,王志萍,曾因明.硬膜外阻滞复合静脉全麻诱导对老年患者循环功能的影响.临床麻醉学杂志，2004,20:480481.
3 赵植江,胡晓云,冯枫,等.持续与间断硬膜外阻滞加浅全麻用于老年患者手术的观察.中国肿瘤临床与康复，2001,8:99100.
4 周玉庆,葛明.全麻复合硬膜外阻滞用于老年人手术.中国煤炭工业医学杂志，2001,4:106107.
5 何荷番,黄珍治.硬膜外复合全麻对全麻术后躁动的预防.中国误诊学杂志，2003,3:5657.
6 李钧,钟泰迪,严春燕.老年患者硬膜外阻滞复合全麻麻醉药用量及苏醒时间的观察.浙江医学，2006,28:504505.
