儿童颌面部骨折的治疗

　　作者：甲成,李有明,王大维　　作者单位：河北省医学科学研究重点课题计划项目(编号：08318)石家庄市，河北医科大学第三医院口腔科

　　【摘要】 目的 通过对257例儿童颌面部骨折病例的回顾性分析，探讨儿童颌面部骨折的特点。方法 我科颌面部创伤住院病例中 12岁以下(含12岁)儿童颌面部骨折病例，分6～12岁，3～5岁和3岁以下3个年龄组进行致伤原因、损伤部位、治疗方法等方面的分析研究。结果 男172例，女85例，男女之比为2.02∶1;意外跌伤103例、锐器损伤伤49例、交通事故伤42例，为前 3位致伤原因;下颌骨骨折最常见 (72.3%);骨折治疗以保守方式为主。结论 男孩比女孩更易遭受颌面部创伤;儿童多因意外坠落、锐器损伤、交通事故致伤;下颌骨骨折最常见;要以儿童的自身特点对骨折进行治疗。

　　【关键词】 颌面部创伤;儿童;骨折

　　由于儿童的自身特点，颌骨内有牙胚的存在或只有少数牙萌出，颏部、下颌角、髁状突等发育中心正处于快速发育状态，以及牙冠和牙根形态及比例的特殊性，决定了在临床上对于儿童颌骨骨折的治疗与成人有很大的不同。使得儿童颌面部骨折的治疗不能简单沿用成人颌面骨折的治疗原则。本文通过对既往257例儿童颌面部创伤患者病例资料进行调查统计，对儿童颌面创伤的伤因、伤情及治疗等进行临床流行病学回顾性分析，以期为临床治疗提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我科1998至2007年共收治12岁以下(含 12岁)的儿童颌面部骨折的患者257例，占全部1 687例颌面创伤患者的15.2%。其中，男172例，女85例，男女比例为 2.02∶1。6～12岁138例，男女比例为2.15∶1;3～5岁85例，男女比例为 1.97∶1，3岁以下34例。

　　1.2 方法 非手术治疗骨折患者，根据患者牙列状况和骨折的具体情况，多在手法复位的基础上，采用颌间结扎或颅颌绷带等外固定方法。当牙列不稳定、牙冠长度不足或间隙较大者，采用树脂牙托、塑料夹板、金属托槽等进行固定。单纯髁状突骨折可根据骨折程度和口内牙齿情况采用颅颌弹性绷带固定法、颌间结扎+磨牙区加垫法、牙弓夹板固定+颅颏弹性绷带固定法、合垫+颌间弹性牵引(或颅颌弹性绷带)。部分由于多发性、粉碎性骨折或伴有骨缺损患者非手术方法难以治疗时，采用手术开放复位固定。应用坚固内固定或单纯钢丝骨间栓结。术后辅以颌间牵引或颅颌绷带固定。本研究有4例颧弓骨折因影响面形而行切开复位。髁状突骨折病例，根据咬合情况及骨折的部位、性质采用坚强内固定、髁状突成形术或手术摘除粉碎的髁状突，术后常规颌间牵引和开口训练。

　　2 结果

　　2.1 儿童颌面创伤病因分析 在 257例患者的发病原因中，前3位致伤原因是：意外跌伤103例、锐器损伤伤49例、交通事故伤42例、其他伤65例。单骨骨折患者204例，多骨骨折患者53例，病例比为3.85∶1。

　　2.2 儿童颌面骨折部位分析 骨折分为下颌骨骨折、上颌骨骨折、颧骨颧弓骨折、颧上颌骨骨折、颧下颌骨骨折、下颌上颌骨骨折和颧上颌下颌骨骨折七大类。单纯鼻骨骨折及鼻骨筛骨骨折未列入选择范围。下颌骨骨折按 Killey分类法分为颏部骨折、颏孔区骨折、下颌角骨折和髁状突骨折。上颌骨骨折按 Le Fort法分类。颧骨、颧弓骨折按Killey分类法。见表1、2、3。表1 颌面部骨折类型的分布例表2 187例下颌骨骨折部位及类型例表3 37例上颌骨骨折部位及类型

　　2.3 随访 随访时间6个月至3年，行X线片和实验室检查作为疗效评价。X线检查骨折复位的准确性和固定的稳定性，以及面部外形和咬合功能。 所有随访病例面形绝大多数正常。张口度检查除髁状突成形术和双髁状突摘除术后患者明显低于正常水平外，其余受检者皆达到正常范围(与相同年龄和性别的正常儿童相比较)。检查中共发现7例患者出现咬合关系不良。2例前牙开合，5例偏侧咬合，均为髁状突成形或髁状突摘除患者。X线检查髁状突解剖复位9例，2例髁状突部分吸收，但不影响功能。

　　3 讨论

　　儿童发生意外伤害受多种因素影响，如年龄、性别、发育、心理及行为能力、家庭教育及社会环境等，并与意外伤害的类型、发生率及致伤致残程度有一定关系。意外跌伤、锐器损伤、交通事故是导致颌面部骨折的主要病因。在我们的研究中，在10年内于我院住院治疗的儿童中有 40%为意外跌伤致病，且男孩发病近乎女孩的2倍。根据这一结果，提醒家长更加注意对儿童 (尤其是男孩)活动的监护，并在儿童运动中适当采用防护装置是值得推荐的措施。

　　根据骨折的年龄分布调查结果，本文的统计显示6～12岁组高于3～6岁和3岁以下组。6岁以后活动量及活动范围加大，以学校运动场所或交通路上为主，但由于缺少保护及防范认识，骨折发生的数量呈上升趋势。而3～6岁组，以家庭及幼儿园为主，初受教育，管教机会增多，户外运动较少，使意外伤害显著减少。而低龄幼童，四肢短小、活动速度慢、灵活性差，受到损伤后程度较轻，不易造成骨折。

　　近年来，儿童颌面部骨折的治疗明显趋向于保守治疗，具有较广泛的适应证，有的研究报告甚至显示保守治疗比例达到91.8%[1]。治疗原则也不断更新，部分学者更是提出了个性化治疗的理念，其目的都是为了通过更专业化的治疗，在治愈骨折的同时把损伤对儿童发育和功能的影响减到最小。因为儿童处于快速发育阶段，颌骨的继续生长和发育可以补偿损伤造成的颌面部的某些缺陷[2]，故在处于发育中的儿童，Norholt等[3]认为对轻度咬合不良及颌骨畸形一般不需纠正。但对于移位较明显或复杂的粉碎性骨折，如预计采用保守治疗不能获得满意的固定效果时，则应尽早进行骨折切开复位内固定。

　　坚固内固定是否会限制所固定骨骼的生长发育还存在一定的争议，有些研究提示坚固内固定在儿童颌面骨折治疗中可能引起颌面部生长发育障碍。Kahl等[4]的研究表明，小型接骨板固定对颌面部发育无明显影响，且该方法有便于复位、可提供坚固的三维方向稳定性、更符合生物力学要求等优点，当用于固定小的骨折片时优势更强。在我们的研究中，采用坚固内固定的患儿并未出现明显面部畸形表现。但由于追踪时间短，测量手段简单，这一结果并不能说明坚固内固定未对儿童面部发育造成影响，长期的随访调查还很必要。本研究的所有进行内固定的病例在达到治疗效果后，夹板均以去除。

　　目前有些学者认为小于12岁的髁状突骨折儿童患者，髁状突的再生能力很强，且处于髁状突的主要生长期，不应进行手术干预，而更重要的是颞下颌关节区的手术操作比较困难，并发症较多，并且可能因破坏血供而影响下颌升支的发育[5]。有学者发现髁状突的愈后效果与骨折的部位有较大的关系，严重移位或脱位的儿童髁颈或髁颈下骨折，其髁突再生和改建能力较差，如未及时进行手术治疗，容易造成关节强直，患侧升支高度不足，造成面部不对称畸形。而采用坚固内固定方法，对下颌骨发育影响很小，而且术后髁状突灵活性更大[6]。同时儿童早期进行功能训练，防止关节强直等并发症的出现，得到满意的临床效果。髁状突摘除术为不得已的选择，手术破坏了关节的结构，并发症较多。

　　对于婴幼儿下领骨骨折，过度热心的手术治疗可能比保守治疗带来更多的并发症 。颌周夹板可以提供骨段间三维方向的稳定作用，有利于早期张口训练和营养摄取。但是对开放性粉碎性骨折或严重错合，有碎骨片特别是踝状突骨折，要作切开内固定手术。切开内固定时应注意发育中的牙胚，如果骨折线累及这种牙的隐窝，一旦发生感染，可使骨折处较难愈合。因此牙胚已暴露并有感染可能时应予拔除，在术中慎重处理恒牙胚，尽可能避开恒牙胚，以防损伤。而对碎骨片则应尽量保留，以使组织减少缺损。

　　【参考文献】

　　1 Qudah MA，Bataineh AB. A retrospective study of selected oral and maxillofacial fractures in a group of jordanian children.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2002，94：310314.

　　2 郑晓辉，刘磊，田卫东，等.儿童颌面部骨折治疗的临床研究.口腔医学研究，2005，21：6365.

　　3 Norholt SE，Krishnan V，Sindet Pedersen S，et a1.Pediatric condylar fractures：A longterm following study of 55 patients.J Oral Maxillafac Surg，1993，51：130133.

　　4 Kahllvieke B，Fischbach R.A critical evalution of the functiona1 treatment of mandibular neck fractures in chihtren，the results of a spiral computed tomographic followup.Fortschr Kieferorthop，1995，56：157159.

　　5 张圃，顾晓明.儿童髁状突骨折后自然改建过程的观察.口腔颌面外科杂志，2002，12：170171.

　　6 StiesthScholz M,Schmidt S,Eckardt A.Condylar motion after open and closed treatment of mandibular condylar fractures.J Oral Maxillofac Surg,2005,63:13041309.