颅脑创伤后发热原因分析

　　作者：于亮,李学芝　　作者单位：山东省莱阳中心医院神经外科， 山东 莱阳

　　【摘要】 目的：探讨颅脑创伤后发热的原因及治疗原则。方法：回顾性分析60例中、重型闭合性颅脑创伤病人的发热情况及其处理方法和结局。结果：合并呼吸道感染发热9例(15%)脱水热20例(33%)，中枢性高热26例(43%)，感染性休克发热5例(8%)。处理措施包括补充血容量、广谱抗生素、物理降温等纵使办法。43例发热好转，17例呈植物生存或死亡。结论：颅脑创伤后高热有多种原因，应及时对症处理以提高生存率。

　　【关键词】 颅脑创伤; 发 热; 诊 断; 鉴别诊断

　　Analyze the Causes of Fever after Traumatic Brain Injury

　　YU Ling, LI Xue-zhi　　(The Central Hospital of Laiyang City, Shangdong Laiyang 265200, China)

　　Abstract： Objective:To explore the reasons and treatment principle of fever after traumatic brain injury. Method: 60 cases with traumatic brain injury who had different fever were studied and its diagnosis,differential diagnosis were focused on. Result: 9 of 60(15%)were pneumonia fever, 20 of 60(33%)were dehydration fever, 26 of 60(43%)were neurologic fever and infections fever were 5 cases(8%). All cases fever were treated by adding blood volume,antimicrobial agents using,physical cooling and so on. 43 of 60 had fever controlled, the rest were planty alive or death. Conclusion: There were several causes on the fever of posttraumatic brain injury. It should be treat timely in order to improve its survival rate.

　　Key words： Traumtic brain injury; Fever; Diagnosis; Differential diagnosis

　　颅脑创伤病人常见有发热，原因多种多样，发热可加重脑损害，导致病程延长，影响预后，及时的诊断和治疗非常重要。其有关颅脑创伤后发热的诊断与鉴别诊断文献报道很少。本文报告60例，旨在提高对颅脑创伤后发热的诊断和鉴别诊断水平，提高救治的成功率。

　　1 材料和方法

　　1.1 一般资料：60例颅脑中、重度创伤病例，男性38例女性22例，年龄从18～60岁，平均年龄36岁。其中硬膜外血肿16例，硬膜下血肿12例，脑挫裂伤15例，颅内血肿9 例，弥漫性脑轴索损伤8例。GCS评分3～10分，平均评分6分。临床症状表现为全部病例有不同程度的意识障碍，其中持续昏迷者10例，中间清醒期者13例;血压升高，脉博、呼吸缓慢30例;有肢体不同程度的运动障碍35例，四肢强直16例;瞳孔正常29例，一侧扩大9例，双侧扩大12例;有颅骨骨折11例。合并症包括脊柱骨折5例，锁骨骨折7例，四肢骨折4例。

　　1.2 方法：在病人入院后，每2h测量体温1次，生命体征持续监测，常规作CT化验、胸片及B超检查，注意保持呼吸道畅通，补液、止血。对脑水肿病人采用骨瓣减压。对有脑积水者予引流或行脑室腹腔分流术。全部发热病人用降温帽，同时加用相关抗生素，给退热药对症处理。对发热原因进行诊断和鉴别诊断。

　　2 结果

　　60例中死亡12例，植物生存5例，不同程度致残12例，恢复良好31例。60例病人伤后1周内均有不同程度的发热，其中18例在入院2d内有发热，体温超过37.8℃,发热率30%(18/60)。全部病例中，GCS>8分的病人34例，其中体温超过39℃的高温热病例有15例，占44%(15/34);GCS≤8分的病人26例，其中体温超过39℃的高热病例有16例，占61%(165/26)。

　　胸片示肺部感染引起发热11例(18%，11/60)经抗感染对症处理均恢复正常体温;15例颅脑创伤，因应用大量脱水药物，心率快、血压低并高热，为典型的脱水热(25%，15/60)通过测中心静脉压，补充血容量后病情恢复稳定。20例(33%，20/60)发热而汗少，对退热药和抗感染药不敏感，被诊断为中枢性高热，应用溴隐亭，同时物理降温，7例病情缓解，13例效果不明显。4例(7%，4/60)呈明显的全身炎性反应，同时患者血压低，经血培养，应用广谱抗生素，3例效果明显，1例较差。

　　3 讨论

　　3.1 颅脑创伤后发热的发生率：Stocchetti等[1]报道110例颅脑创作病人伤病人伤后1周内有73%的病人发热，其中GCS>8分的病人发热率为52%，GCS≤8分的病人发热率为78%。另有报道脑创伤病人入院2d内发热率为44%[2]。Kilpatrick[3]报道129例闭合性颅脑创伤有超过50%的病人发热。Alrecht[4] 等到回顾性分析了40例重型闭合性颅脑创伤病人在在入院72h内的发热情况，68%的病人至少有1次体温≥39℃。本组60例均是随机挑选的发热病人。主要目的是分析颅脑创伤后的发病原因和类型，这在以前的相关文献中尚无报道。据结果我们可看出，60例中发热病因主要凶手呼吸道感染发热、脱水热、中枢性发热及全身性休克发热四种。

　　3.2 颅脑创伤与其发热的机制:呼吸道感染、全身感染性休克收起发热的原因不难解释。脱水热是由于应用了大量的脱水药物，大量失水造成低血容量性脱水而无汗，体内热量排不出来，从而收起高热。中枢性发热的可能原因是局部脑组织和全身发生炎症反应，有大量的炎性细胞因子，这些细胞因子为内源性致热原，可刺激下丘脑前部一视前区的热敏神经元，使“调定点”温度上移，导致体温升高[5]。颅脑创伤后交感神经兴奋，释放大量的儿茶酚胺，可刺激AH/JOA热敏神经元，上调“调定点”温度致体温升高。颅脑创伤合并感染也是导致体温升高的一个原因。Stocchetti等[1]认为感染病人的发热率和持续时间明显高于非感染病人。也是报道[4]认为颅脑创伤在3之内的发热是随机的、频繁的，与感染无关。本组18个病例2d内均有发热，1周内全部见发热。可以这样解释，颅脑创伤的病人在创伤后2～3d的发热可能与感染无关，主要是中枢性发热，但随着时间的延长，发生感染的机率增加，感染逐渐成为体温升高的主要原因。同时本组病例伤情轻重与发热有一定关系，即GCS评分≤8的病人较评分高的病人容易发热。有作者[2]认为伤后2d内的发热与GCS评分无关。这有待进一步研究证实。

　　3.3 颅脑创伤后发热的诊断与鉴别诊断:笔者认为，不管什么时候，都要把中枢性高热作为最后一个怀疑的诊断，否则会延误其他发热原因的诊断。是中枢性高热还是感染的发热可从如下两点区分：一是发热没有出汗，中枢性高热是不出汗的，而一般的感染性发热多伴有出汗;二是对药物的反应，中枢性高温对解热镇痛药以及激素无效，而感染引起的发热退热效果好。由于减压的需要常大剂量应用脱水剂，大量失水得到补充血容量可纠正发热。如果病人高热、心率快提示全身炎性反应综合征，如同时病人血压低，需要用血管活性药物维持血压则提示有感染性休克，建议立即血液培养、应用广谱抗生素。

　　【参考文献】

　　[1] Stocchetti N, Rossi S,Zainer ER, et al. Pyrexia in head-injuried patients admitted to intensive care [J]. Intensive Care Med,2002,28(11):1555-1562.

　　[2] Geffroy A,Bronchard R,Merckx P,et al.Severe traumatic head injury in adults:Which patients are at risk of early hyperthermia [J].Intensive Care Med,2004,30 (5):785-790.

　　[3] Kilpatrick MM,Lowry DW,Firlik AD,et al.Hyperthermia in the neurosurgical intensive care unit [J].N-eurosurgery,2000 46(4):850-855.

　　[4] Albrecht RF 2nd,Wass CT Lanier WL.Occurence of potentially detrimental temperature alterations in hospitalized patients atrisk for brain injury[J].Mayo Clin Proc,1998,73(7):629-635.

　　[5] Caims CJ,Andrews PJ.Management of hyperthermia in traumatic brain injury [J].Curr Opin Crit Care.2002,8(2):106-110.