创伤重点超声评估法（FAST）在“5.12”汶川大地震早期伤员筛查中的运用

　　作者：陶杰,邓旦,梁燕,赖小今,吴晓波,常明　　作者单位：成都军区总医院超声科，四川 成都

　　【摘要】 目的 总结“5.12”汶川大地震救治早期我院超声急诊筛查伤员腹部损伤情况，探讨创伤重点超声评估法(FAST)在地震救治早 期的运用价值。方法 震后初期(72小时内)共有587人接受了腹部超声检查，均采用创伤重点超声评估法。结果 有16例伤员超声提示创伤性腹腔积液，后均经急诊手术证实;其中6例伤员超声提示了内脏损伤部位，4例超声定位正确，2例与术中探查损伤部位不符。FAST检查经证实的假阴性5例，术前及治疗中均无大量腹腔积液。结论 运用便携式超声FAST具有便捷性、无环境限制、不需移动伤员、可与急救或专科检查同步进行等优点，且对于需紧急手术的腹部闭合损伤患者敏感性为100%，是震后早期最为重要的腹部闭合性损伤的筛查方法;但其不能作为腹部损伤的最终检查。

　　【关键词】 地震 超声检查 创伤重点超声评估法 腹腔积液

　　The Application of Focused Assessment of Sonography for Trauma in the Early Screening of the Wounded in Wenchuan Earthquake

　　Tao Jie, Deng Dan Liang Yan, Lai Xiaojin, Wu Xiaobo, Chang Ming, Liao Mingsong, Chengdu Military General Hospital, Chengdu, Sichuan Province 610083

　　Abstract Objective To summarize the emergent ultrasound screeming of abdominal injuries of the wounded in the early rescue of Wenchuan Earthquake on May 12, 2008, and to explore the application value focused assessment of Sonography for trauma (FAST) in early earthquake rescue.Methods In total, 587 wounded received ultrasound examination of abdomen in the first 72 hours after earthquake, and FAST was applied.Results Ultrasound examination indicated 16 cases had traumatic ascites, which was later confirmed by emergency operation; the visceral injury location was indicated by ultrasound examination in 6 cases, however, 4 cases correct and 2 cases in inconformity to surgical exploration; 5 negative cases by ultrasound examination were later proved to be false negative.Conclusions FAST is of such advantages as convenient and portable, no limit to environment, no need to move the wounded, and it is 100% sensitive to closed abdominal trauma which needs emergency operation; it was the most important screening method for closed abdominal trauma in the early rescue after the quake, but it couldn't be the final examination.

　　KEYWORDS earthquake ultrasound examination FAST ascites

　　地震作为大规模伤亡事件(Mass Casualty Incident,MCI)，其特征是伤亡事件的规模超出现场急救、转运和医院的处理能力，大量伤亡的医疗需求超过了现有的医疗资源[1]。此时需通过快速、科学的方法决定哪些伤员需要紧急处理，利用有限的资源挽救更多的生命。我院在“5.12”汶川大地震中运用创伤重点超声评估法(Focused Assesment of Sonography for Trauma,FAST)筛查地震伤员。FAST主要用于常规急诊腹部闭合性损伤，运用于大规模伤亡事件(Mass Casualty Incident,MCI)的报道较少，现总结我院在“5.12”地震中筛查资料，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 仪器

　　GE Logic book(GE，美国)便携式彩超仪，SonoSiteMMX(SonoSite，美国)便携式彩超仪。

　　1.2 研究对象

　　震后初期(72小时内)血流动力学不稳定、有意识改变、有血尿或少尿、具有肢体或躯干损伤的表现而临床怀疑合并腹腔闭合性损伤患者587人(占所有地震伤员的39.45%)。年龄:2天～102岁，小于14岁者98人，孕妇14人。

　　1.3 检查方法

　　超声检查地点在室外开阔地带，采用“创伤重点超声评估法”(FAST)[4],即超声检查伤者腹部7个区域有无液体：包括右上腹、左上腹、盆腔、双侧结肠旁沟、双侧肾窝。完成一例伤者FAST检查所需时间约为2～4分钟。超声筛查腹腔阴性患者，如无其他部位损伤需急诊处理留院观察;如有其他部位损伤先进行相应治疗。留观过程中如腹部症状与体征出现变化时复查超声。

　　2 结 果

　　震后初期医院共接诊地震伤员1488人，587人接受了超声检查(39.45%)，超声检查提示创伤性腹腔积液(血)16例，其中6(6/16)例超声提示了内脏损伤部位(2例肝破裂、3例脾破裂、1例肾挫伤)，16例均经手术证实为闭合性腹部脏器损伤，包括肝破裂4例，脾破裂6例，小肠穿孔1例，肾破裂2例，脾破裂伴左肾破裂1例，脾破裂伴左肾破裂1例，脾破裂伴膀胱破裂1例。而超声提示了内脏损伤部位的6例患者中，1例肝脏损伤(后证实是脾破裂)实际上是肝血管瘤，1例肾挫伤(后证实是脾破裂)实际上是肾错构瘤，其余4例均证实与超声检查结果一致。超声检查阴性的患者有5例后来经超声造影、CT或手术等证实有内脏损伤，包括肝挫伤1例、肾挫伤1例，膀胱挫伤1例，腹膜后血肿1例，尿道断裂1例。

　　3 讨 论

　　地震作为大规模伤亡事件(Mass Casualty Incident,MCI)，其特征是伤亡事件的规模超出现场急救、转运和医院的处理能力，大量伤亡的医疗需求超过了现有的医疗资源[1]。特别是在震后早期(72小时内)大量伤情不明的伤员涌入医院，此时，快速准确的分诊成为疏导伤员、合理利用有限医疗资源的关键。这时一些大型检查仪器，如CT、MRI等因地震损坏或出于安全考虑无法开展工作。因此超声特别是便携式超声就成为一个极其重要的腹部损伤的筛查工具。

　　筛查的关键是快而准。地震时，伤员情况危急、数量众多,不能因筛查耽误救治时间,故要求超声筛查人员必须有相当的素质和经验。即通过快速、科学的方法决定哪些伤员需要紧急处理，利用有限的资源挽救更多的生命。地震伤的伤情与个体负荷大小、受打击部位及体位等关系密切，闭合性损伤、挤压伤多见[2]。而且重伤员中复合伤占多数，其伤情可彼此掩盖又相互作用，伤情变化快而复杂。因而准确筛查难度大。

　　5.12汶川大地震为近代罕见的大规模伤亡事件，我院面对如此大规模的伤员及住院的1000多名其他患者，在只有两台便携式超声的情况下，运用常规超声检查根本无法及时完成筛查，特别是筛查出需紧急手术伤员，因而采用常规工作中仅在紧急情况下使用的FAST进行筛查，以满足利用有限医疗资源挽救更多的生命需要。

　　国外资料显示，FAST筛查腹部闭合性损伤，具有便捷性、无环境限制、不需移动伤员、可与急救或专科检查等可同步进行等优点，对于腹腔积液有较高的准确性，特别是病情不稳定的闭合性腹部伤员，FAST筛查腹腔积血应是首选检查方法[3,4]。有文献报道，超声检查腹腔积血敏感性大于95%[5]。美国加州大样本数据(2693例)认为，对全部腹部钝器伤外科手术病人，FAST敏感性为89%，而对于需紧急手术患者敏感性为100%[3]。我院在震后72小时超声急诊所筛检出的外伤性腹腔积液(血)的病例量大者肝前间隙、双侧膈下、双侧结肠旁沟、肠间、盆腔均可见大片状无回声区;出血量少时暗区仅限于肝肾及脾肾间隙或膀胱直肠陷窝，诊断均无假阳性;FAST检查假阴性伤员，在救治中均无血液动力学不稳的情况发生，其中部分未行手术治疗，因而我们认同FAST对于需紧急手术患者敏感性为100%。可见FAST是行之有效的腹部闭合性损伤的快速筛查方法，特别是对于地震这种大规模伤亡事件，可及时筛查出需紧急手术患者，而不需进行其它过多检查，可避免延误手术时机造成严重后果[6]。

　　FAST筛查腹腔积液对于需紧急手术患者具有重要意义，但其并不能完全排除腹腔脏器损伤，对于损伤脏器的定位也存在众多干扰因素。国外文献[7]有多组资料报道运用FAST检查同时判断腹腔脏器损伤部位，其敏感性各组差距较大(41.4%～99%)。我们此次运用FAST在腹腔脏器损伤部位的判断上敏感性较低(19%)，其中超声检查有2例错误判断损伤部位;10例未能提示损伤部位;5例阴性的患者后证实有不同部位的腹腔脏器损伤。分析敏感性较低的原因，我们考虑与文献提出的主要影响因素有2点不同之处：(1)面对地震这样的大规模伤亡事件，震后早期CT、MRI未能正常工作，使超声成为大量疑有腹部损伤患者的主要筛查工具，常常同时面对多名临床医师怀疑腹部损伤患者，对于检查速度的要求更高，我们强调快速筛查出需紧急手术伤员，因而未对脏器进行细致观察、对出现的异常未进行鉴别诊断;(2)我们检查医师均为超声专业人员，不存在一些国家检查者为短期培训的外科或急诊医师的情况，但由于并未对腹腔脏器进行重点观察，因而诊断水平优势无法体现。但根据我们的体会，就算是有经验的超声医师也无法在短时间内对每一例患者作到损伤部位的精确定位，在紧急情况下(患者病情不稳)剖腹探查或许是最好的选择。FAST筛查腹部闭合性损伤假阴性伤员可提示无大量腹腔内出血，其不会出现急性血流动力学不稳的情况，无需紧急手术。因此FAST筛查阴性伤员，包括盆腔少量积液的妇女(考虑多为生理性液体)，可先行处理其他部位创伤后送到留观区观察，如病情出现变化可以动态超声观察或作其它相关检查。

　　综上所述，运用便携式超声FAST筛查具有便捷性、无环境限制、不需移动伤员、可与急救或专科检查等可同步进行等优点，且对于需紧急手术的腹部闭合损伤患者敏感性为100%，是震后早期最为重要的腹部闭合性损伤的筛查方法;但其不能作为腹部损伤的最终检查。

　　【参考文献】

　　[1]徐腾达，王仲.突发群体伤亡事件处理思路[J].世界急危重病医学杂志,2006,(3)：1519～1523.

　　[2]Severe MS,Vanholder R,Lameire.Management of crush-related injuries after disasters[J].N Engl J Med,2006,354:1052～1063.

　　[3]Michele A. Brown, Giovanna Casola, Claude B. Sirlin. Blunt Abdominal Trauma: Screening US in 2,693 Patients[J]. Radiology 2001, 218:352～358.

　　[4]James T. Rhea , Daniel H. Garza, Robert A. Novelline. Controversies in emergency radiology. CT versus ultrasound in the evaluation of blunt abdominal trauma[J]. Emergency Radiology ,2004, 10: 289～295.

　　[5]Fabian TC, Croce MA, Minard G, Bee TK, Cagiannos C, Miller PR, Stewart RM, Magnotti LJ, Patton JH Jr . Current issues in trauma[J]. Curr Probl Surg,2002,39:1160～1244.

　　[6]FAST Consensus Conference Committee. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): results from an international consensus conference[J]. J Trauma,1999，46:466～472.

　　[7]Pearl WS, Todd KH. Ultrasonography for the initial evaluation of blunt abdominal trauma: a review of prospective trials[J]. Ann Emerg Med,1996,27:353～361.