脑室腹腔分流术治疗创伤性脑积水临床体会
发表时间：2012-07-26 浏览次数：732次
作者：李洪普 作者单位：河南新野县中医院神经外科 新野 473500
【摘要】目的探讨脑室腹腔分流术治疗创伤性脑积水的适应证及影响疗效的因素。方法 回顾分析16例经脑室腹腔分流术治疗创伤性脑积水的临床资料。结果 术后临床症状改善或消失12例，症状无改善2例，死亡2例。结论 脑室腹腔分流术是治疗创伤性脑积水的有效方法，掌握手术适应证，加强术中、术后管理是保证疗效的关键。
【关键词】 颅脑损伤;脑积水;脑室腹腔分流
创伤性脑积水是颅脑损伤后常见并发症，是造成颅脑损伤病人病情加重、病残和致死的重要因素之一[1]。我科于199801～200601对16例创伤性脑积水患者实施脑室腹腔分流术手术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共16例，男10例，女6例，年龄14～65岁，平均35.5岁。致伤原因：车祸9例，打击伤4例，跌坠伤3例。入院时GCS计分：3～8分7例，9～12分6例，13～15分3例。原发性脑损伤类型：脑挫裂伤8例，蛛网膜下腔出血5例，硬膜下血肿3例。11例行去骨瓣减压及血肿清除术，5例保守治疗。脑积水出现时间：最早6d,最迟8个月，其中2周内发生急性脑积水5例，2周后发生慢性脑积水11例。所有病例均经头颅CT或MRI扫描确诊，术前常规行腰穿检查，脑脊液测压>200mmH2O者13例，压力正常者3例。
1.2 临床表现 意识障碍或意识障碍加重5例，头痛或伴呕吐8例，表情淡漠、情绪不稳7例，小便失禁4例，记忆力下降6例，减压窗脑膨出或压力增高5例。
1.3 CT和MRI检查 本组16例均行CT扫描检查，6例行MRI检查。CT扫描可见脑室系统扩大尤以侧脑室前角为著;侧脑室周围特别是额角周围存在明显的低密度区。MRI检查与CT所见相同，但更为明确清晰，适用于慢性及清醒的脑积水病人，对术式选择和与脑萎缩病人的鉴别诊断有指导意义[2]。
1.4 治疗 本组16例全部采用脑室腹腔分流术，其中11例于伤后4周内完成手术，5例于半年内完成手术。方法是：全麻后病人仰卧，头偏向左侧，右肩稍垫高使颈部侧方伸平，于侧脑室枕角作定位穿刺，成功后将美国进口的中压分流管脑室端置入脑室，再将单向阀门固定在骨孔下方，然后经头皮帽状健膜下层自耳后直至颈侧皮下作一隧道，并将分流管的腹腔端导入与阀门出口相连接，随即缝合头皮切口。分流管远端继续经颈部、胸部皮下潜行至右下腹，作阑尾麦氏切口，将分流管末端放置于膀胱直肠隐窝或子宫直肠隐窝，术毕缝合腹部切口。整个手术过程中分流管用庆大霉素生理盐水浸泡、冲冼，以防感染。术后按压阀门2～3次/d，以免单向分流装置发生阻塞，预防性应用抗生素，应注意各个切口处换药。
2 结果
脑室腹腔分流术后神经症状改善，头痛消失，精神好转，复查CT脑室系统明显缩小12例;症状无改善，CT显示脑室无变化2例;死于伤后长期昏迷、中枢性衰竭及颅内感染各1例。
3 讨论
重型颅脑损伤后继发脑积水临床上较常见，文献报道其发生率在0.7%～8%，创伤后持续昏迷者可高达90%[3]。因此，创伤性脑积水成为影响脑外伤愈后的主要因素之一。本文结合临床资料，就其形成的机制、诊断、预防和治疗进行讨论。
3.1 发生机制 创伤性脑积水的发生机制目前还在探讨，主要有两个方面的因素：(1)颅脑损伤后，组织碎块、SAH,血块阻塞了脑脊液(CSF)循环通路中的中脑导水管开口、第四脑室出口及基底池等处，影响CSF循环，是引起脑室内压力升高形成急性脑积水的初始因素[4]。本组病例均有较严重的脑挫裂伤，SAH、硬膜下血肿等原发脑损伤。(2)CSF吸收障碍引发脑积水。创伤后期，SAH发生的蛛网膜粘连，以及红细胞溶解后CSF中蛋白含量的明显升高，造成CSF吸收障碍，引发交通性或常压力性脑积水。
3.2 诊断 随着CT及MRI的广泛应用，脑积水的诊断及鉴别诊断已无困难，但如何早发现、早诊断需引起临床医师的重视。我们体会，有下列表现时应考虑到创伤性脑积水的可能：(1)严重颅脑损伤病人，经过临床的积极合理治疗后，病情虽已稳定，但意识恢复欠佳或进行性加重，骨窗膨起或压力持续增高;(2)伤后恢复期内出现头痛加重、表情淡漠、情绪不稳、呕吐、小便失禁、步态不稳等慢性颅高压症状时，一旦出现上述表现应及时行CT或MRI检查，明确诊断。创伤性脑积水的典型CT表现为：对称性脑室扩大，以侧脑室前角为重，侧脑室周围尤其是额角出现间质水肿;脑室扩大重于脑池扩大，不伴脑沟变宽，脑组织软化。
3.3 治疗 创伤性脑积水愈后的关键在预防，重型颅脑损伤，特别是伴有广泛脑挫裂伤，SAH、硬膜下血肿的患者，有手术适应证者，尽早手术，清除血肿及坏死脑组织，术后保持引流管通畅，引流出更多的CSF,减少蛛网膜粘连。对于SAH不需手术及手术后的病人，早期反复作腰穿和CSF置换，并于腰穿结束时注入5～10ml的过滤医用氧气，加快CSF中红细胞的破坏吸收，减少因蛛网膜粘连而形成脑积水的机会。
创伤性脑积水一旦形成，手术即成为主要的治疗手段。江氏等认为[3]，脑脊液分流术的适应证为：(1)创伤性脑积水合并颅内压升高者;(2)神经功能缺失不能用创伤所致的局部脑损伤来解释者;(3)有特征性正常压力脑积水的临床表现者。一经确诊，尽早手术，解除颅高压，最大可能恢复患者的神经功能，提高疗效。减少术后并发症，也是改善愈后的重要措施。文献报道[5]，脑室腹腔分流术后常见并发症为：引流管堵塞、颅内感染、皮下感染、颅内出血等，常造成手术失败，甚至病人死亡，所以手术操作要仔细、认真、规范，减少失误，严格无菌操作，并预防性应用抗生素。
【参考文献】
1] 候多凡，李广生，王东成，等.重型颅脑损伤性脑积水26例治疗体会[J].实用神经疾病杂志，2005,8(2)：4950.
[2] 张庆林，刘玉光，宋涛，等.脑积水外科治疗方法的改进与临床应用[J].中华神经外科杂志，2004，(02)：8790.
[3] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].北京：人民军医出版社，1998：456468.
[4] 姚文林.脑室腹腔分流术治疗外伤性脑积水18例临床体会[J].中华神经医学杂志，2005,4(6)：624625.
[5] 夏志民，赵德芳.13例脑室腹腔分流术后并发症的原因及处理[J].河南实用神经疾病杂志，2001,4(2)：1920.
