后路脊椎V型截骨术治疗创伤性脊柱后凸畸形
发表时间：2012-06-15 浏览次数：544次
作者：李孟军1,吉旭彬1,李亮1,许海宁1 作者单位：1.山东省东营市人民医院，山东 东营 257091
【摘要】目的总结应用椎弓根钉棒系统后路脊椎V型截骨术治疗创伤性脊柱后凸畸形的临床经验、技术要点及效果。方法 将创伤性脊柱后凸畸形的病人分为两组，进行对比分析。治疗组：应用椎弓根钉棒系统后路Ⅴ型截骨内固定术29 例;对照组：应用前路椎体骨折复位内固定融合术26 例。结果 与对照组相比，治疗组术后畸形复发率显著低于对照组(P<0.05)，断钉、松动等并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，骨折不融合、纠正后凸畸形度数对比无显著性差异(P>0.05)。结论 应用椎弓根钉棒系统后路V型截骨术治疗的创伤性脊柱后凸畸形可有效防止手术后畸形再发生，矫正后凸畸形彻底、安全、可靠。
【关键词】 创伤性脊柱后凸畸形
创伤性脊柱后凸畸形(posttrauma kyphosis，PTK)主要指创伤后由于治疗不及时或固定失败，导致骨折畸形愈合所致的后凸畸形，病人表现为驼背畸形、疼痛、无力等，也见于截瘫患者，对病人的康复治疗非常不利[1，2]。本文总结自1994年1月至2004年1月期间应用椎弓根钉棒系统后路V型截骨技术治疗的创伤性脊柱后凸畸形29 例患者与前路椎体成型内固定术治疗的26 例患者，进行回顾性研究，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 治疗组：共29 例，男18 例，女11 例;年龄17～67 岁，平均29.6 岁。胸椎(T1～10)6 例，胸腰段(T1～L2)13 例，腰椎(L3～5)10 例。伤后距离手术的平均时间为(56±15.32) d;后凸程度为(26±12.28)°(Cobb法)。对照组：共26 例，男19 例，女7 例;年龄19～72 岁，平均31.52 岁。胸椎(T1～10)5 例，胸腰段(T1～L2)14 例，腰椎(L3～5)7 例。伤后距离手术的平均时间为(67±19.46) d，后凸程度为(25±13.84)°。
1.2 手术方法 手术前摆放体位，安装脊髓功能同步监护仪。手术在气管插管、全麻下进行，患者取俯卧位，以顶椎的棘突为中心行后正中切口进入，显露顶椎上下各2～3个椎节段的椎板，进行X线定位后，于两侧安放上下各2～3个椎弓根钉。X线检查满意后，切除顶椎的棘突、横突、椎板，并切除上下位邻椎的部分椎板，以充分椎管减压，游离硬脊膜的前后及两侧粘连。两侧沿骨膜下钝性剥离至椎体侧方，显露椎体的两侧，填塞止血，沿着一侧破坏的椎间盘进入，尽量保留另一侧健全的椎间盘。按照估计角度打入两柄骨刀，拍片确定截骨的角度，与术前测量的角度对比确定后，V型截除骨质和椎间盘组织，注意保护硬脊膜和上下神经根，安放双侧固定棒。先放下侧，双侧安放好后，调整手术床以适应复位，同时下压双棒放入两侧螺钉的槽口内，上螺母固定，依次加压固定。检查固定可靠后，X线检查矫正情况满意度并做适当调整，锁定各个螺丝钉，安装横向连接装置，将截骨所得碎骨植入截骨间隙和邻位的椎板进行融合，用明胶海绵片覆盖硬脊膜，冲洗止血后，放入引流管，依次关闭切口，包扎切口，结束手术(如图1)。整个手术过程中，脊髓功能都在全程监护之下，特别是安放螺丝钉、截骨、复位矫正时应密切注意。严密监护病人的呼吸、循环、泌尿、消化系统的功能变化，下肢的运动、感觉变化。鼓励病人早期主动活动，对于合并脊髓损伤的病人，手术后即可进行相应的康复治疗，脊髓损伤较轻的病人第3天可进行自由翻身，固定坚强者(应用8～12个钉子者)可以下地行走，加强营养，促进恢复。每个月复查X线片，3个月后，如果融合，即恢复工作及日常活动(见图1)。对照组：采用前路椎体撑开、植骨成型加固定融合术。
图1 第10胸椎屈曲压缩骨折后凸畸形手术前后对比 略
1.3 结果 经过NCSS统计软件分析，治疗组与对照组相比具有明显优势，术后脊柱的生理曲度恢复可靠，固定面实现面面接触，稳定性强，固定可靠，融合效率高。治疗组后凸畸形因高度丢失加重者显著低于对照组。手术矫形纠正角度可靠，高度丢失显著低于对照组(χ21=14.27，P<0.05)。虽有2 例患者出现钉棒松动，但并无高度丢失和不融合发生，取出内固定时发现骨融合可靠。无断棒、断钉、松动并发症(χ22=6.26，P1<0.05)。矫正手术6个月植骨不融合率虽低于对照组，但并无显著性差异(χ23=1.43，P>0.05)(见表1)。
表1 两种治疗方法治疗效果对比(略)
2 讨 论
脊柱外伤性后凸畸形(posttrauma kyphosis，PTK)发病率一直较高，Vaccaro等[3]2001年报告，在美国每年有一百万涉及脊柱的外伤病人中，约5万人造成各种脊椎骨损伤，但损伤的主要是软组织，并不需要手术固定和长期制动，约1万例的病人接受内固定技术，而发生创伤性后凸畸形的病例大于100 例。合并创伤性后凸畸形的病例多见于：a)急性脊柱骨折后未能及时得到手术复位和固定治疗，多见于合并脑部、胸部等严重外伤，或生命垂危而不适合行急诊手术，发展成陈旧性骨折畸形;b)骨折后未能及时治疗延误诊断和治疗，造成畸形愈合;c)无严重疼痛的骨折，如老年人的合并骨质疏松者易出现压缩性骨折，但并无明显疼痛;d)病理性骨折，合并良性肿瘤(如嗜酸性肉芽肿)者，轻微的外力即可以产生骨折，疼痛不明显，而延误治疗;e)截骨、矫形、椎体成型手术后，由于内固定不可靠产生移位、畸形。以上类型导致的结果多为屈曲型后凸畸形，在治疗上具有共同的特性。因此，早期坚强的内固定是防止发生创伤性后凸畸形的根本措施[4]。脊柱外伤后后凸畸形手术治疗的目的，在于防止畸形的进行性加重和纠正畸形、去除疼痛及神经压迫等。一般认为，Cobb角大于30°的后凸畸形如不进行矫正，将逐步加重和引起疼痛[5，6]。对于脊髓损伤患者的持续性畸形发展，也要求坚强的内固定和融合技术支持[7]。手术主要有两种入路方式，颈椎主要采用前路切除畸形融合钢板内固定术。对于颈椎后路损伤所致的后凸畸形，可用后路椎板V型截骨多轴向钛螺钉棒系统内固定术治疗，也可以应用钢板、钢丝固定等方法，本文不作论述。胸椎、腰椎的外伤性后凸畸形，本组以采用后路枢法模多轴向螺钉、GSS、USS等钉棒系统V型截骨内固定术治疗为主。其主要特点在于：减低了脊椎的高度，使椎体截骨面的松质骨相接触，将适当的碎骨植入其间，而椎体周围的韧带并未切断，应用内固定加压后，非常牢固。但是，降低椎体的高度会因为后凸角度的矫正得到补偿，并不明显减低病人的身高。而直视下操作，加上脊髓功能监护仪的全程使用，使脊髓损伤的危险性降到最低，增加了手术的安全性，与前路手术相比具有明显的优越性。对于神经根而言，由于采用了彻底减压，降低了椎体的高度和神经根的紧张度，从而有效地消除神经根的刺激症状。椎体高度的减低，也减少了术后十二指肠受压产生的胃扩张等并发症。由于固定可靠，融合简单，植骨量小，仅需将碎骨植到截骨间隙和局部截骨区即可，无须髂骨取骨，减小了创伤。因此，术后病人可以在刀口疼痛缓解后即下地活动，生活自理，不需外固定，极大地方便了病人的生活以及护理工作的进行。这主要得益于新技术的应用，传统后路器械由于强度和技术原因，失败的概率较高[8，9]。另外，对照组采用的前路椎体成型内固定术，特点是恢复了椎体的高度和弧度，由于椎体高度的可参照，无须测量。应用内固定也可达到坚强固定的目的。椎体可以选异体骨的胫骨或股骨段植入，也可以椎体间自体髂骨条植入，钢板固定或前路支撑系统固定。由于前路植入的骨组织存在一个成型融合的过程，同时，椎体高度的增加加大了阻力的力臂(与后路V型截骨相比)，使得内固定所受的应力集中更加巨大，由于压应力和扭应力的作用，容易产生移位和不融合，也容易产生内固定的松动、脱出、折断等，导致高度丢失，而使手术失败[9，10]。从脊柱的力学划区分析，根据Denis三柱理论，后路应用钉棒系统V型截骨内固定术固定了脊椎的后柱和中柱，达到三维固定。而前路固定成型术仅固定了脊椎的部分中前柱，后柱的韧带结构容易活动，加大了脊柱的不稳定性，也容易产生不稳定。椎体的松质骨固定显然不如椎弓根的皮质骨更加可靠。另外，受解剖部位的限制，后路可以根据需要延长刀口和固定节段，而前路手术则受到脏器位置等限制，不能方便进行，因此选择性低于后路。从矫正的度数和程度看两种方法都可以矫正畸形，作用并无明显差别。对于严重畸形不应追求完全矫正，部分矫正也可取得理想的效果。应用钉棒系统后路V型截骨内固定术应该注意螺丝钉的长度和直径适合于各个椎节的变异情况，因此，手术前行CT检查明确手术区椎弓根情况非常重要。至于选择节段的多少应根据骨质密度、体重、职业、年龄、健康状况而定。骨质疏松、体重超大、老年人、体力劳动者等，要求手术固定的节段比较多，以确保固定可靠。特殊部位，如颈椎、胸腰段、腰椎部分活动度大，在确定骨质融合后(一般为1年)去除内固定，以利于功能活动，减少相关节段的退变和劳损，加大活动范围。其他部位，由于钛螺钉棒系统对于组织的刺激性小、无电解作用、重量轻、不影响MRI检查，如无特殊不适，不要求一定取出内固定[10，11]。关于应用钉棒系统后路V型截骨内固定术治疗创伤性脊柱后凸畸形的常见并发症预防问题，与其他类型的椎弓根钉技术基本相同。特殊情况在于：a)后路椎板切除范围要足够大，松解硬脊膜四周时应彻底、仔细。b)胸椎的椎弓根变化较大，选用螺丝钉的直径不可能太照顾椎弓根的直径而损失强度，应重点保证固定的强度需求。这就要求置入钉子的直径大于椎弓根的直径，要求钉子的位置和角度要向外倾斜，防止进入椎管，以防损伤脊髓和神经根。c)选钉子过细、过少，以及棒过细、过短是手术失败的主要原因[11，12]。总结本组资料显示，治疗组应用钉棒系统后路V型截骨内固定术治疗创伤性脊柱后凸畸形，与对照组采用椎体成型术加固定融合手术相比具有明显的优势，术后脊柱的生理曲度恢复，固定面实现面面接触，稳定性强，固定可靠，融合效率高，治疗后高度丢失加重者显著低于对照组。手术矫形纠正角度可靠，高度丢失显著低于对照组。虽有个别钉、棒松动，但并无高度丢失和不融合发生，可见骨融合速度快而可靠。无断棒、断钉、移位并发症发生也证明了这一方法的安全性很高。由于评价完全融合的标准较高：截骨间隙模糊或消失、骨质连续性良好、需要运动测定指标，所以本组矫正术后6个月不融合发生率虽低于对照组，但并无显著性差异。钉棒系统后路V型截骨内固定术截骨面之间的距离明显短于对照组，骨质愈合的过程快于对照组。当然，骨质融合速度不但取决于技术，早期活动、病人体质、饮食等也具有重要影响。另外，由于实验组的例数少，不能进行更加合理的分组和统计，分析结果容易受到影响而缺乏准确性。因此，加大研究力度，积累更多的病例数，进行深入研究非常必要。
【参考文献】
[1] Keith HB，Ronnald LD，Hammerberg KW，et al.The text book of spinal surgery[M].2nd ed.Quebecor/Kingsport：Lippi IncottRaven Publishers，1997：9811002.〖1〗
[2] Puttlitz CM，Melcher RP，Kleinstueck FS，et al.Stability analysis of craniovertebral junction fixation techniques[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(3)：561568.〖1〗
[3] Vaccaro AR，Silber JS.Posttraumatic spinal deformity[J].Spine，2001，26(24S)：111118.〖1〗
[4] Garfin SR，Vaccaro AR.Orthopaedic knowledge update：Spine[J].American Academy of Orthopaedic Surgeons，1997：197217.〖1〗
[5] Betz RR.Kyphosis of the thoracic and thoracolumbar spine in the pediatric patient：normal sagittal parameters and scope of the problem[J].Instr Course Lect，2004，53：479484.〖1〗
[6] Polly DW Jr，Klemme WR，Shawen S.Management options for the treatment of posttraumatic thoracic kyphosis[J].Semin Spine Surg，2000，12：110116.〖1〗
[7] Bergstrom EM，Henderson NJ，Short DJ，et al. The relation of thoracic and lumbar fracture configuration to the development of late deformity in childhood spinal cord injury[Deformity][J].Spine，2003，28(2)：171176.〖1〗
[8] Abel R，Gerner HJ，Smit C，et al.Residual deformity of the spinal canal in patients with traumatic paraplegia and secondary changes of the spinal cord[J].Spinal Cord，1999，37(1)：1419.〖1〗
[9] Lee TT，Alameda GJ，Gromelski EB，et al.Outcome after surgical treatment of progressive posttraumatic cystic myelopathy[J].J Neurosurg，2000，92(2s)：149154.〖1〗
[10] Standaert C，Cardenas DD，Anderson P.Charcot spine as a late complication of traumatic spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil，1997，78(2)：221225.〖1〗
[11] Kaya RA，Aydin Y.Modified transpedicular approach for the surgical treatment of severe thoracolumbar or lumbar burst fractures[J].Spine，2004，4(2)：208217.〖1〗
[12] Cheung KM，Zhang JG，Lu DS，et al.Tenyear followup study of lower thoracic hemivertebrae treated by convex fusion and concave distraction[J].Spine，2002，27(7)：748753.
