医源性胆管损伤32例临床分析
发表时间：2012-02-17 浏览次数：487次
作者：王志宏 作者单位：遂平县人民医院普外科，河南 遂平 463100;
【摘要】目的 探讨医源性胆管损伤的原因及预防和治疗措施。方法 对32例医源性胆管损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 32例共施行手术36次，其中2次手术者4例，胆管端端吻合4例，胆管壁缺损修补2例，单纯缝线拆除4例，胆管空肠RouxenY吻合22例，其中4例吻合口狭窄再次行胆管空肠RouxenY吻合术。30例获随访1～5 a，均临床痊愈。结论 胆囊切除是医源性胆管损伤的主要原因，早期发现并正确处理十分重要，胆管空肠RouxenY吻合术是目前医源性胆管损伤修复重建的常用方法。
【关键词】 医源性胆管损伤,胆囊切除,胆管空肠RouxenY吻合术
医源性胆管损伤是上腹部手术的严重并发症，可导致胆道系统严重的病理和生理变化,病情复杂,处理棘手,延误诊治后果较为严重。随着胆道外科的发展和手术数量的不断增加,医源性胆管损伤的发病率日趋增高。预防和处理胆管损伤是胆道外科的重要课题之一，如何防治医源性胆管损伤显得尤为重要[1]。遂平县人民医院普外科1990年2月至2007年2月共收治医源性胆管损伤22例,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，男14例，女18例，年龄23～65岁。原发疾病中胆囊结石、慢性胆囊炎24例，胆总管结石4例，胃十二指肠溃疡4例。剖腹胆囊切除术20例，胆囊切除加胆总管切开取石术4例，腹腔镜下胆囊切除术6 例，毕I式胃大部切除术2例。
1.2 损伤后临床表现及发现时间
术中及时发现10例，6例为胆漏，4例误扎，均及时处理。术后72 h后发现22例，均表现为梗阻性黄疸或复发性胆管炎，行B超、T管胆道造影、经皮经肝胆道造影或磁共振胆胰管成像，均能显示损伤和狭窄部位以及狭窄部位以上胆管的不同程度扩张。
1.3 胆管损伤的部位及类型
损伤部位:损伤右肝管8例，左右肝管汇合部8例，肝总管4例，胆总管12例。损伤类型:完全离断4例，胆管壁完全误扎10例，管壁部分误扎15例，撕裂3例。
1.4 治疗及结果
全组32 例均进行了手术治疗，施行胆道重建修复手术36例次，其中2次手术者4例。手术方式:胆总管端端吻合T管引流术4例;胆管修补T管引流2例，单纯缝线拆除T管引流术4例，胆管损伤后空肠RouxenY吻合术22例，其中4例吻合口狭窄再次行胆管空肠RouxenY吻合术。本组术后2例出现肠梗阻，2例胆漏，肺部感染4例，均治愈。术后随访1～5 a，除2例失访外，均临床痊愈。
2 讨论
2.1 胆管损伤的原因
医源性胆管损伤多发生在胆囊切除、胆总管探查取石和胃大部切除等手术中，胆囊切除是胆管损伤的最主要原因。尽管胆囊切除在我国基层医院广泛开展，但实际上它是一种充满风险性的手术。有学者认为胆囊切除术中胆管损伤的危险因素有解剖变异、病理性因素及医源性因素[2]。从本组病例分析，解剖变异有16例，其中5例为胆囊管与肝管并行，7例为胆囊管与肝右管并行，4例为胆囊管跨过胆总管汇入其左侧壁或背侧壁;病理性因素6例，4例因胆囊急慢性炎症致组织水肿与黏连，Calot三角解剖关系不清，肝外胆管牵拉移位而受损伤;2例Mirizzi综合征，肝总管与胆囊管黏连移位，术中将肝总管误认为胆囊管切断;此外肝门区脂肪沉积，胆囊三角纤维化、肝硬化门静脉高压症、既往上腹部手术史均增加胆管损伤的机会。术者对可能造成胆管损伤及其后果缺乏足够认识，对胆囊三角解剖不熟悉，尤其对解剖变异认识不足，术中盲目解剖和钳夹止血，胆囊管结扎过于靠近胆管，手术操作粗暴，盲目自信，以及麻醉不满意是造成胆管损伤的最常见医源性因素。
随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的广泛开展，胆管损伤的发生率明显增加。国内报道LC致胆管损伤的发生率为0.32%，多发生在开始施行LC时[3]。本组中6例是由LC所致，均发生在最初开展LC时。本组有2例行胆总管探查时致胆管出血，后发现胆总管下段背侧壁及门静脉前壁损伤，及时行修补处理。2例既往有十二指肠球部穿孔修补术史，再次行毕I式胃大部分切除术时因胆总管与十二指肠球部黏连而误扎。
2.2 胆管损伤的预防
医源性胆管损伤强调预防，无论开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)或LC,时刻要注意保护胆管，预防损伤：(1)要加强责任心，增加对胆管损伤风险性的认识，加强对胆管系统解剖结构及变异的认识;(2)胆囊切除时要灵活采用顺、逆切除法。胆囊管切断前一定要确认三管结构并使其处于放松状态;(3)术中有出血时，切忌盲目钳夹或缝扎，应先阻断肝动脉再止血，必要时可 结扎肝固有动脉;(4)胆总管下段梗阻探查时，使用金属扩张器要小心,忌粗暴用力;探查结束时要注意胆总管下段行程周围有无黄染、水肿，若有则应切开十二指肠侧腹膜探查胆管;(5) 严格掌握LC、OC的手术时机及适应证，根据具体的病情选择适宜术式。在行OC时，若遇到严重炎症、组织纤维化、胆囊三角难以解剖时，不要冒着损伤肝动脉和胆管的危险强行解剖，而要改做胆囊部分切除、囊内结扎胆囊管的方法。在LC时，如遇解剖不清，出血视野模糊时，应果断地改行剖腹术;(6)麻醉满意，切口合适，术野显露充分;(7)重视外科基本功的训练及腹腔镜操作的规范化培训;(8)术中怀疑解剖异常或胆管损伤，可行术中胆道镜、胆道造影或胆道超声检查;(9)手术结束前应将干纱布置于术野数分钟，以观察有无纱布黄染，可提高术中发现胆管损伤的发生率[4]。
2.3 胆管损伤的治疗
术中及时发现并正确处理能得到较满意的效果[5]。本组有10例是术中发现，根据损伤部位及损伤程度采用了端端吻合、修补术、单纯缝线拆除。端端吻合要求断端整齐，血供好，无张力，吻合部位要放置支架引流3～8月。胆管的小裂口损伤采用细丝线修补，必要时放置支架引流以防狭窄。
本组其余22例均为术后发现梗阻性黄疸。在控制感染及严密观察下，18例于术后3～4周左右，经B超检查提示近端胆管有一定程度扩张，使手术中便于寻找胆管，利于胆肠吻合，行胆管空肠RouxenY吻合术;另外4例患者在发现术后梗阻性黄疸后短期内行修复手术致吻合口狭窄,间隔4周以上再行胆管空肠RouxenY吻合术,效果良好。为减少术后吻合口狭窄的发生，手术时应注意:(1)采用可吸收无损伤血管缝线，行黏膜对黏膜间断缝合的胆肠吻合;(2)吻合口应够大，宜采用胆肠端侧吻合;(3)胆管壁不宜剥离过多，注意勿损伤3点或9点的营养动脉，以保证胆管壁的正常血运。本组资料显示，术后梗阻性黄疸采用胆管空肠RouxenY吻合是较为理想的术式,而且手术时机的选择也很重要[6]。
【参考文献】
[1]吴晓安.医源性胆管损伤的防治[J].肝胆外科杂志，1997,5(2):9193.
[2]李志贵，腾安宝，陈炯，等.开腹胆囊切除术中意外损伤的紧急处理[J].新乡医学院学报，2007，10(4)：383384.
[3]程章林，党铁成.急性炎症期腹腔镜胆囊切除术43例分析[J].新乡医学院学报，2006，23(1)：6869.
[4]李国芹.胆囊切除术中的胆道造影的配合[J].中国临床保健杂志，2006，1(9)：7778.
[5]丁红华，王学汉.肝内胆管结石伴狭窄86例外科治疗体会[J].新乡医学院学报，2006，23(1)：8384.
[6]李海民 高志清 窦科峰 医源性胆管损伤156例的处理体会[J].临床外科杂志，2002,10(1):1113.
