闭合性腹部损伤的诊断与治疗

　　作者：吴浩瀚,冯光星,童松贵,张,顺,欧松柏　　作者单位：231500 安徽省庐江县人民医院外三科

　　【摘要】目的 探讨闭合性腹部损伤的诊断，围手术期的处理和手术方式选择。方法 回顾性分析非手术治疗和手术治疗的闭合性腹部损伤126例的临床资料。结果 非手术治疗25 例，手术治疗101例，术后再次手术1例，治愈123例，死亡3例。结论 对于闭合性腹部损伤，需根据病情分清轻重缓急，能够非手术治疗的，需动态观察，随时处理;对较为复杂和凶险的需手术处理的，必须迅速正确地诊断和进行手术处理，腹腔探查应全面细致，不应忽略隐蔽性损伤。

　　【关键词】 腹部损伤,回顾性分析

　　闭合性腹部损伤近年来较为多见，因创伤的原因、部位、合并伤的不同，救治非常困难，病死率高，尤其在基层医院利用相对医疗设备简陋的条件给诊断和处理增加了困难。我院自2003～2008年共收治闭合性腹部损伤126例。本文根据其发病原因、临床表现及诊治情况进行综合分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组126例，男106例，女20例，男女之比为5.3∶1;年龄4～74岁，平均39岁，其中18～50岁者73例，占57 .9%。

　　1.2 致伤因素 以交通事故、摔伤、暴力及拳脚棍击伤、撞击伤等为主要致伤因素。车祸53例;骑自行车跌倒17例;摔倒16例;坠落伤11例;楼梯摔下6例;撞击伤6例，其它17例。

　　1.3 脏器损伤情况 本组均为闭合性损伤，分别经手术、B型超声、CT、腹腔穿刺等检查证实。其中单一脏器伤87例，2个及2个以上脏器伤39例。受伤脏器依次为：脾脏86例，小肠19例，腹膜后血肿4例，肝14例，结肠5例，十二指肠2例，胰腺5例。合并腹部以外其它部位损伤30例。伤后就诊时间：≤6 h者93例，6～12 h者15例，12～24 h者9例，>24 h以上者11例。

　　1.4 症状与体征 全组患者均有不同程度的腹痛及腹部压痛，现依据腹部外伤后的症状与体征特点，将全组分为三种类型。①以内出血症状为主:常见肝脾等实质性脏器损伤，本组肝脾破裂98例，其中以内出血症状为主达112例。②以腹膜炎症状为主:常见于空腔脏器损伤，本组33例，有腹膜炎表现之患者中26例为空腔脏器损伤。③以血尿、少尿或无尿为主：为泌尿系统损伤特点，本组2例肾损伤均有不同程度的血尿，少尿。

　　1.5 治疗方法 本组行剖腹探查手术101例。其中，行脾切除术71例;肝外伤14例，因无严重的肝挫裂伤，行修补4例，1例因毁损性肝挫裂伤而行右肝切除术;行小肠部分切除或修补术22例;结肠破裂行部分切除加吻合术4例;胰腺修补手术2例;经探查系腹膜后血肿未作特殊处理4例。非手术治疗25例，主要系脾挫伤13例、肝挫伤9例和肠系膜挫伤3例。合并腹部以外其它部位损伤者均作相应治疗。

　　2 结果

　　全组126例，25例经保守治疗后治愈，其余101例经手术治疗，第一次术后再次手术1例。死亡3例，分别死于严重合并伤如脑外伤、休克时间长，失血过多、多脏器功能衰竭等术后并发症。其余治愈出院，全组病死率2.38%。

　　3 讨论

　　闭合性腹部损伤的致伤机制非常复杂，其致伤的方式可多种多样，如撞击伤、坠落伤、车祸、骑自行车跌倒、从楼梯摔下等致腹部损伤。腹部创伤的病死率与伤后至确定手术时间有密切的关系，伤后越早获得正确的治疗，病死率就越低。因此，要降低病死率，首先要尽力缩短受伤后至获得正确诊断且选择最佳治疗方案的时间，并且还要防止漏诊。

　　3.1 诊断 详细询问受伤病史，仔细体格检查，强调临床诊断为主,力求诊断治疗同时进行，在复合伤中,主要以腹部创伤为主的情况下,应做到诊断简便易行、快速、合理、准确。①迅速完成生命体征的检测，初步判定有无休克的发生，完成重要的体格检查，判定腹腔的基本情况。②腹腔穿刺是腹部闭合性损伤诊断的重要手段。根据具体情况，迅速实施腹穿，以判定腹腔脏器的损伤程度以及腹腔积液的基本性质，基本可以完成初部诊断。一旦有手术指征立即采取手术治疗。全面迅速的进行相关的辅助检查如：①实验室检查：血常规检查中血红蛋白、红细胞、白细胞等数值的变化可提示是否有腹腔内出血或腹膜炎。尿常规是否有红细胞可提示有无泌尿系损伤。②X线检查：如有膈下游离气体，则胃肠道等空腔脏器破裂可确诊。但由于早期病人腹透阳性率低度，必要时可反复检查。③B型超声及CT检查：B型超声检查具有迅速简便的优点，并可作动态观察，可作为腹部闭合损伤的常规检查[1，2]; CT在复合性外伤的头、胸、腹等重要部位的检查中，既检查迅速又有诊断确切的好处，因此B型超声和CT检查在腹部损伤检查中可相互补充。B型超声在闭合性腹部损伤中有可能立即致命的创伤应为脾损伤或肝损伤较为敏感，对较难处理的为胰腺损伤。若腹痛加剧，淀粉酶含量增高，B超发现有胰腺轮廓增大者，应高度怀疑胰腺损伤。

　　3.2 治疗 在闭合性腹部损伤中我们体会有下列之一即应行剖腹探查手术：①腹膜炎体症，腹痛剧烈，腹肌硬如板状。②肠蠕动减少或渐消失而腹胀渐加重。③入院时腹部B超、CT检查未发现有出血或腹腔积液，但生命体症不稳定，血压下降，脉率增快，经抗休克等治疗不见好转，经动态复查腹部B超或CT检查发现有腹腔内积血或腹腔积液明显增多。④有膈下游离气体者。⑤腹腔穿刺有气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物。剖腹探查时要注意探查顺序，对出血性疾病，应先探查实质性脏器 要按先止血，后修补的原则，若有多处出血，应先处理出血最严重的脏器和部位，且不可一发现损伤就处理，以免延误严重损伤的处理;空腔脏器穿孔，腹腔内有肠内容物或有渗出液者，则应多探查胃、肠、胰腺及膀胱等。剖腹探查一定要仔细，不忽略隐蔽性损伤，多考虑可能的联合脏器损伤，严防漏诊：我们有1例手术，诊断为肝破裂而行剖腹探查行肝修补术，术后5天又因无尿和腹胀而重新进腹手术，证实为迟发性膀胱破裂，行修补后好转。下面就腹腔主要脏器损伤的手术治疗分别作说明。

　　3.2.1 脾脏的损伤 一旦确切须手术治疗，对小儿的脾外伤应优先保脾。由于小儿的网状内皮系统发育不完善，切脾后容易发生凶险性感染，因此小儿应尽可能选择保脾手术。在脾损伤的手术中不能忽视结肠脾曲的损伤，脾曲大半位于腹膜后，位置较隐蔽，且易被其他脏器损伤的症状和体症所掩盖故延误诊断率较高。本组病例中有2例脾破裂合并结肠脾曲破裂，其中1例为结肠脾曲的腹膜后挫伤破裂伴系膜的广泛血肿，在冲洗腹腔时发现有很小的菜叶后积极探查时发现;还有1例为结肠脾曲的脏面广泛挫伤破裂直接探查发现，均因受伤至手术的间隔时间短，腹腔污染不太严重，而一期行结肠脾曲切除横结肠与降结肠吻合，但腹膜后结肠损伤的术后出现膈下感染经支持对症而好转。

　　3.2.2 肝脏的损伤 手术应彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流[3]。因为外伤肝多为健康肝，断裂蒂未超过远端1/2面，无缺血坏死的应尽量缝合，缝合时缝线必须穿过创口的底部进行到底缝合，不留死腔，否则可导致腔内积血和胆汁淤积，可发生感染，而导致破裂再次大出血。毁损性肝挫裂伤时，由于大片肝脏失去血供，破碎的肝组织无法行缝合修补而行肝叶切除，创伤较大，病死率高，本组就有毁损性肝挫裂伤而行右肝切除术，后因多脏器功能衰竭而死亡。

　　3.2.3 胰腺损伤 若无主胰管受损则作修补及充分引流即可，若主胰管受损，则需根据部位不同而采取适宜的方式。可行胰部分切除或近端胰管结扎胰远端空肠Roux-en-Y吻合术，但创伤较大，术后胰漏常见，死亡率高，本组一例因肝修补+胰头断端修补+胰体尾与空肠吻合术，术后因出现胰漏，胰液腐蚀血管造成大出血而死亡。因此术后应充分引流，加强营养支持，应用奥曲肽等，可减少胰液外分泌，对降低术后胰漏发生率有肯定的效果[4]。

　　3.2.4 小肠损伤 应按照肠管破裂处修补、横断吻合、缺血坏死肠管切除的原则，尽量保留健康肠管。但对于肠管周径损伤达2/3以上，短距离有多处穿孔的，修补后可能导致血运障碍或肠腔狭窄的，且系膜血管有损伤，影响血运者，应果断行肠切除肠吻合术。对于结直肠损伤的只要时间不超过8小时，且腹腔污染不重，肠内粪便少的，可行一期吻合。否则应预防性结肠造口，防止肠瘘的发生。

　　另外，腹部损伤手术时腹腔要彻底冲洗并引流,这样可减少术后腹腔感染及毒素的吸收,并且可减少肠粘连的发生,术后应加强抗感染及营养支持等[5],促进机体早日康复。

　　【参考文献】

　　[1] 姜洪池，侯利民.腹部实质脏器损伤的诊断与剖腹探查.中国实用外科杂志，2003,23(7)：392-393.

　　[2] 李国瑞，吕永聪，张 杰，等.腹部损伤急诊超声检查的应用价值. 中国医师进修杂志，2006,29(1)：46-47.

　　[3] 吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2003:426.

　　[4] 赵 华，冯大作，胡辅珍.胰腺损伤的治疗. 中国普通外科杂志,2000,9(6):555-556.

　　[5] 阮长山，王芳元.多发性闭合性腹内脏器及血管损伤14例治疗体会. 腹部外科,2007,20(4):251.