腹部创伤致迟发性脾破裂38例临床分析

　　作者：林海琳　　作者单位：515100广东汕头市潮阳区人民医院

　　【摘要】目的：探讨腹部创伤致迟发性脾破裂患者的临床治疗效果。方法：对38例迟发性脾破裂病人的临床表现、诊断及治疗资料进行回顾性分析。结果：迟发性脾破裂以左侧胸腹部合并伤多见，伤后采用B超、CT、腹部穿刺等检查对脾破裂有很大诊断价值。在38例迟发性脾破裂患者中，29例行脾切除，6例行脾修补术，1例行脾部分切除术，2例因失血性休克死亡。余36例均治愈出院。结论：迟发性脾破裂极易误诊，所以掌握其病的发生机制、详细询问和查体、密切观察腹部体征变化、动态进行B超检查以及加强对本症的认识和警惕性，是避免腹部外伤延迟性脾破裂误诊的重要方法，也是提高迟发性脾破裂疗效的关键。

　　【关键词】 腹部创伤,延迟性,脾破裂

　　腹部创伤引起脾破裂是外科常见的严重急腹症之一。我院自1996～2006年收治外伤性脾破裂279例，其中腹部外伤后迟发性脾破裂38例。现将脾外伤后出现迟发性脾破裂的相关因素及临床治疗报告如下。

　　资料与方法

　　1996～2006年我院收治外伤性脾破裂患者279例，其中迟发性脾破裂38例。男29例，女9例;年龄16～62岁，平均35.2岁。致伤原因：交通事故27例、坠落伤5例，斗殴伤4例，足球踢伤2例。伤后出现脾破裂时间：2～6天27例，7～14天8例，15天以上3例。时间最长1个月。本组术中见腹腔内积血在1000ml以下8例，1000～2000ml 15例，2000ml以上15例。均行B超检查和CT检查确诊。

　　临床表现：患者在受伤后均有腹痛症状，表现为突然剧烈腹痛、昏倒或休克。血红蛋白50g/L以下4例，50～100g/L 30例，100g/L以上4例。38例均行腹腔穿刺检查，31例抽出不凝血;对25例行急诊B超检查，22例提示脾破裂;4例行CT检查均提示脾破裂;有6例被误诊，其中误诊为阑尾炎2例，宫外孕1例，腹痛待查胰腺炎1例，肋软骨骨折1例，腹壁软组织挫伤1例。

　　方法：迟发性脾破裂，急诊行剖腹探查术。当术中见腹腔内有大量积血、脾组织出现坏死而无法保留没有血供的脾时，以及严重危及患者生命时，即刻行脾切除术。对脾外侧缘有长裂口、活动性出血、脾组织无坏死的患者，在脾损伤部位采用带蒂网膜填塞覆盖缝合修补术止血。腹腔内其他脏器均无损伤，冲洗腹腔及膈下，在脾床安放橡皮管引流条。术后严密观察生命体征，术后24小时后拔出引流条。加强抗感染，对症支持治疗，预防各种并发症发生。

　　结 果

　　本组38例迟发性脾破裂患者中，29例行脾切除，6例行脾修补术，1例行脾部分切除术，2例因合并颅脑损伤、外伤性血气胸，最后因失血性休克死亡。36例治疗后均痊愈。

　　讨 论

　　迟发性脾破裂也称潜在性脾破裂，常发生于伤后1～2周，由于腹部创伤后形成脾包膜下血肿，包膜压力过大或外力下使包膜破裂。多因剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、运动等原因，使腹内压突然升高，引起出血，而形成血腹。有文献报告，迟发性脾破裂在脾破裂中占14%～20%，潜伏期可达数日或数年[1]。本组279例外伤性脾破裂中，有迟发性38例，约占14%，潜伏期最长1个月。迟发性脾破裂是腹部外伤中的特殊问题之一，其以伤情的隐匿性和伤情突然变化为特点，因而常使患者及临床医师措手不及，而造成严重后果，所以迟发性脾破裂的早期诊断甚为重要。①腹腔穿刺：脾破裂腹穿阳性率在90%以上[2]。本组31例抽出不凝固血，阳性率约81.5%。我们通常采用左侧腹腔穿刺，如1次腹穿呈阴性，可在严密观察下行反复多部位穿刺，这对多发伤病人或神志不清患者尤其重要。②诊断性腹腔灌洗：这是一种有价值的辅助诊断方法，是判断损伤程度的一种指标，其敏感性高于腹腔穿刺。③B超检查：B超对脾破裂诊断率约90%[3]。本组有25例行B超检查，22例提示出现脾破裂，阳性率88%。可见采用B超和腹穿联合应用，可互补不足，提高其诊断率。④CT扫描：CT为非侵袭性检查，具有良好的分辨力，可呈现清晰的断层影像，对脾损伤有较高的诊断价值。有报道，CT对脾损伤的正确诊断率达95%[4]。本组有4例行CT检查均提示脾破裂。⑤腹部X线检查：有资料证实，腹部X线检查阳性率60%～80%，表现为脾轮廓增大、模糊、左膈肌上抬、活动度降低，多伴有左肋骨骨折现象[5]。本组因病情不宜搬动而多放弃此项检查。为此，当患者有胸腹部创伤史、腹痛缓解后再度突然出现腹痛、腹腔内有出血的症状和体征、CT与B超检查发现脾脏有裂痕或包膜下血肿、X线检查提示膈肌提高、活动受限或左上腹高密度阴影等表现时，要考虑到有迟发性脾破裂的可能。

　　本组发生误诊6例，误诊率18.8%。造成误诊原因：①询问病史欠详细：本组1例65岁患者因抬重物后左上腹剧痛2小时入院，由于问及病史时，忽略了对患者曾有不慎撞伤左上腹外伤史的询问，急诊内科医师行腹部透视后，即以胰腺炎病而收住内科病房。入院后当晚患者出现体克，病房医生经腹穿及B超检查后，提示有脾破裂，随即转外科治疗，后经手术证实为延迟型脾破裂。②检查不全面：门诊医生在没有认真询问病史的前提下，进行盲目的体格检查，加上又未行必要的辅助检查，以致本组有1例误诊为阑尾炎、1例误诊为宫外孕。其中1例学生患者12天前被足球踢中左上腹，当时一阵剧痛，休息片刻后缓解，之后左上腹轻微腹痛，而照常上课与活动。7小时后左上腹痛突然加重，并转移至右下腹，门诊以急性阑尾炎收住院。入院后腹穿抽出不凝血，再经B超检查，考虑脾破裂，后行剖腹探查证实为迟发性脾破裂。③过于相信辅助检查：本组1例车祸伤迟发性脾破裂患者，腹腔穿刺抽出不凝固血液，但B超提示脾脏正常，肝左叶裂伤，然后以腹部闭合性损伤和肝破裂入院，后经剖腹探查证实为脾中极包膜升下破裂。④被多发伤掩盖：有些病人合并多发伤，病情复杂，以致脾破裂被多发伤掩盖而造成误诊。本组1例迟发性脾破裂病人，入院时按左7～9肋骨骨折、血气胸、左胸壁挫伤、头皮挫裂伤诊治，4天后出现血压下降和严重贫血，经腹穿抽出不凝血，行B超检查显示脾破裂，后急诊手术探查发现脾上极包膜下血肿破裂出血。⑤认识不足：临床医师对迟发性脾破裂警惕性不高或无此概念，加上主观片面，对左胸腹部创伤病人无典型内出血表现者，根本没有想到此病，而且患者就诊时腹穿呈阴性，所以以腹壁软组织挫伤治疗，而导致误诊。本组有1例。

　　脾脏位于左肋区，被9～11肋所遮盖，难以触及。脾脏除了表面被膜坚韧外，整个实质很脆弱，稍有外力极易破裂，是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器。有研究表明，脾脏具有抗感染、抗肿瘤等多方面的功能[6]。虽然保脾治疗具有重要临床意义，但也不应无条件的保脾，需在抢救生命第一、保留脾脏第二的原则下进行。本组有29例行脾切除，6例行脾修补术，1例行脾部分切除术，均治愈出院。有2例合并颅脑损伤、外伤性血气胸，最后因失血性休克而死亡。本组分析显示，如在术中发现患者不是脾脏真性破裂，局部血供尚好，无其他脏器损伤，而且术中病人生命体征平稳，可行脾修补术。如果是无法修补的严重局限性碎裂或损伤脾叶的主要动脉，而无法保留没有血供的脾时，可行脾部分切除，否则应立即行脾切除术。术中如发现副脾可予保留，以维持切脾后的免疫功能。

　　【参考文献】

　　1 张禹.主编.临床病案讨论集.北京:人民军医出版社,1986:288.

　　2 黄景山,李子奈,刘祖民.外伤性脾破裂156例临床分析.福建医药杂志,1997,19(1):23.

　　3 张水鑫.外伤性脾破裂36例临床分析.苏州医学院学报,1998,18(5):481.

　　4 顾占军,王占立.脾脏疾病的CT诊断.中国实用外科杂志,1995,15(12):760-767.

　　5 梁冠球.迟发性脾破裂l0例诊治体会.实用外科杂志,1990,10(5):275.

　　6 姜洪池,李爱东.脾脏外科的进展.临床外科杂志,1996,4(2):99.