不同镇痛镇静方法对创伤致急性呼吸衰竭患者脱机时间的影响

　　作者：陶福正,崔可,王鹏　　作者单位：1.温州医学院 温州 325003 2.浙江省台州医院

　　【摘要】 [目的] 探讨不同镇痛镇静方法对创伤所致急性呼吸性衰竭患者脱机时间的影响。[方法] 按机械通气时的镇痛镇静方法，分为间断镇静，持续镇静两组，研究两种方法对机械通气患者的影响。[结果] 两组患者在镇静时间上有显著性差异，在机械通气时间上无显著性差异。在人机对抗发生率上有显著性差异。在呼吸机相关性肺炎的发生率上无显著性差异。[结论] 持续镇痛镇静有利于机械通气治疗顺利实施。

　　【关键词】 镇痛,镇静,呼吸衰竭,脱机时间,胸部创伤

　　Abstract: [Objective] To explore the effect of different analgesic and sedation methods on offline period of acute respiratory failure caused by trauma. [Method] The analgesic and sedation methods under machinery ventilation were divided into interrupted and successive sedation groups, to research two methods’ effect on patients. [Result] There’s marked difference on sedation time between two groups, no obvious difference on ventilation time, marked difference on human being-machinery resistance rate, no marked difference on pneumonic attack rate related to breath machine. [Conclusion] Successive analgesic and sedation are helpful to smooth treatment with machinery ventilation.

　　Key words:analgesic;sedation;respiratory failure; offline period;chest trauma

　　多发伤患者多合并胸部创伤,极易发生急性呼吸衰竭,早期机械通气支持治疗是解决此问题的有效方法，该类机械通气患者，通过持续镇痛镇静能明显减轻患者的痛苦和躁动、有利于保持人机协调、改善氧合。

　　1 临床资料

　　多发肋骨骨折致急性呼吸衰竭应用机械通气治疗患者共29例，其中男性18例，女性11例;间断镇痛镇静18例，持续镇痛镇静11例。

　　1.1 镇静剂、镇痛剂的剂量

　　咪唑安定静脉负荷量0.03～0.3mg/kg,维持量0.03～0.2 mg•kg-1•h-1(盐水稀释为0.05%);异丙酚静脉负荷量0.025～1.0mg/kg,维持量0.5～4.0mg•kg-1•h-1(浓度1%)。吗啡静脉负荷量0.05mg/kg(5～15 min内),尔后4～6mg/h或每1～2h重复静注。芬太尼静脉负荷量1～2μg/kg,尔后1～2μg•kg-1•h-1。

　　1.2 镇静效果评估

　　采用Ramsay分级标准[1](Ⅰ级，患者忧虑、焦躁、不安;Ⅱ级，定向准确、安静合作;Ⅲ级，仅对大声指令有反应;Ⅳ级，入睡，轻扣眉间反应敏捷;Ⅴ级，入睡，对眉间轻弹迟钝;Ⅵ级，入睡，没有反应)，以维持镇静Ⅲ～Ⅳ级至停药，符合撤机拔管指征者，予以撤机拔管。

　　2 对患者脱机时间的影响

　　收集两组患者的年龄、镇痛镇静时间、机械通气时间见表1，统计数据采用(x±s)，检验方法：t检验，SPSS10.0软件包。

　　统计结果显示：间断镇痛镇静与持续镇痛镇静在镇静时间上有显著性差异，机械通气的时间上两组无显著性差异。这表明，应用机械通气时，两组多发肋骨骨折患者在脱机时间上无差别，持续的镇痛镇静不会对患者的正常脱机产生负面影响。

　　3 对患者舒适度及并发症的影响

　　收集两组患者的人机对抗发生例数及呼吸机相关性肺炎的发生例数，数据统计采用卡方检验，SPSS10.0软件包。

　　统计结果表明：两种方法在机械通气患者人机对抗发生率比较上有显著性差异，在呼吸机相关性肺炎的发生率上无显著性差异。说明持续镇痛镇静不仅不会增加该类患者呼吸机相关性肺炎发生率，而且能明显改善患者舒适度，减轻患者的疼痛、躁动、人机不协调等症状，有利于机械通气治疗顺利实施。

　　4 讨论

　　多发性创伤、出血性休克等病人常需急诊气管内插管行机械通气。由于患者不能耐受气管内插管及创伤引起的疼痛、低氧血症而躁动不安，甚至挣扎，并引起人机对抗，此时的镇静治疗是必须的，镇静使患者处于安定状态，增加患者缺氧的耐受性，有利于救治工作顺利进行。伴疼痛病人加用镇痛剂，可产生最佳镇静效果，且减少镇静剂的量，避免镇静过深。良好的镇痛可缓解患者紧张、焦虑的情绪，分散患者对疼痛部位的注意力。镇静的合理目标是保持病人安静、舒适,保持充分的心肺功能,避免过度镇静。研究表明,以镇痛或镇痛药物为基础的镇静方案能减少镇静药物用量,减轻镇静药物对病人意识状态的影响,缩短带机时间、脱机过程和ICU住院时间,有助于避免镇静药物对病人长期心理问题的影响[3]。

　　ICU中镇静是针对紧张和躁动而采取的治疗措施。静脉用镇静药的代表药为咪唑安定，咪唑定属苯二氮类,具有良好的抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及顺行性遗忘和肌松作用。所有胃肠外途径给予苯二氮卓类药物都可有效地产生顺行性遗忘作用，但不具有镇痛效应。

　　镇痛的目的在于消除清醒患者对疼痛及其它伤害性刺激的感觉。阿片类药通过激动中枢神经系统的受体，可产生镇痛、镇静、呼吸抑制、便秘、尿潴留、恶心及思维混乱等作用。阿片类药几无遗忘作用。

　　目前临床对胸部创伤致急性呼吸衰竭的患者，在应用机械通气时实施镇痛镇静治疗是保守的。间接镇痛镇静病例居多，且大多为损伤严重、合并症多、病情危重的患者，表明医生对持续性镇痛镇静治疗的考虑和担心。本次研究资料样本数还嫌不足，但现有的数据已表明，持续的镇痛镇静对患者的脱机时间、呼吸相关性肺炎的发生率等方面无明显的负面影响。尤其在减少患者的人机对抗、疼痛、烦躁、治疗依从性差等方面显示出良好的效果，值得在临床进一步研究。另外，调查病例时我们还发现，在镇痛镇静药物使用上，药物的选择和使用时间，间隔时间等方面随意性较大，亦有待于进一步规范。采取合理有效的使用方式和方法能保证镇静药物充分发挥作用。持续静脉滴注能有效地避免单剂静脉注射引起的一过性血药高浓度，避免血药的过度波动，维持有效的治疗血药浓度，减少异丙酚、阿芬太尼、芬太尼、吗啡、氯胺酮等的用量。国外的基础研究和临床应用均采用持续静脉搏滴注的方式，靶控输注射(TCI)也开始应用于ICU[3]。

　　【参考文献】

　　[1]McCollam JS,O Neil MG,Norcross ED,et al.Continuous infusionsof lorazepam,midazolam,and propofol for sedation of the critically illsurgery trauma patient:A prospective,randomized comparison[J],Crit Care med,1999,27(11):2454-2458.

　　[2]Breen D,Karabinis A,Malbrain M,et al.Decreased duration omechanical ventilation when comparing analgesia-based seda-tion using remifentanil with standard hypnotic-based sedatio for up to 10 days in intensive care unit patients:a randomise trial[J].Crit Care,2005,9:R200-R210.

　　[3]Bar rJ,Egan TD, Sandoval NF, et al. Propofol dosing regimens for ICU sedation based upon an integrated pharmacokinetic-pharmacody-namic model[J] . Anesthesiology, 2001,95(2) :324-333.