护理程序在急性多发性创伤抢救中的应用体会
发表时间：2011-08-05 浏览次数：418次
作者：宋玉平 作者单位：山东省莘县人民医院， 山东 莘县 252400
【关键词】 护理程序,多发性创伤,应 用
急性多发性创伤病人，从其入院后的护理过程中，患者伤情、病情和生命体征的观察护理极为重要，而且是最基本的护理行为。尽管护士按照外科护理常规，为病人选取卧位、吸氧，遵医嘱完成各项治疗、护理计划，对其生命体征和病情进行了严密观察及护理，但仍难以准确判断掌握患者伤情的变化程度。急性多发性创伤是多部位、多器官闭合性或开放性损伤，有时伤情彼此掩盖，错综复杂，死亡率高，需紧急抢救。近年来，我科在多发性创伤的抢救中，运用了护理程序[1]，取得了良好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：我科2003年5月至2007年5月，共收治急性多发性创伤病人120例。其中男92例，女28例。年龄5～68岁，平均年龄26.4岁。
1.2 损伤外因分类：交通事故伤86例，坠落伤12例，刀割伤8例，撞击伤14例。
1.3 损伤部位：腹部82例，胸部损伤47例，泌尿生殖26例，四肢、脊柱、骨盆共57例，颅脑64例，其它28例。
2 护理程序的应用
2.1 评估：病人住院后，护士首先通过视觉观察患者面色、精神状态、意识、呼吸、出血情况。简短询问受伤经过，对患者进行体温、脉搏、呼吸、血压测量，填写危重护理记录单和瞳孔、意识、伤情体检、伤情程度的评估：①气道有无阻塞或不畅;②呼吸频率、节律、深浅度有无异常;③循环系统有无血容量不足，结合血常规检查估计失血量; ④意识状态、瞳孔大小，对光反射是否存在、肢体活动有无异常改变等。对创伤进行评分。依据lss[1]评分法，确定轻、中、重及严重程度。本组患者创伤评分均大于16分。其中16～25分者56例，25～40分者48例，60分以上者2例。
2.2 护理诊断：通过对患者的评估，找出目前对患者生命构成严重威胁的需紧急进行处理的问题。例如严重多发伤致呼吸骤停病人诊断为不能自主呼吸;颅脑损伤伴昏迷颅内压增高诊断为调节颅内压能力下降，潜在问题有误吸的危险;呼吸道阻塞患者有气体交换异常，有窒息的危险;休克病人诊断为液体不足，全身组织灌注量减少等。
2.3 护理计划：首先解决威胁到生命生理需要的问题，制定具体的抢救措施。例如，有呼吸循环骤停立即心肺复苏，有大出血时立即止血，需急诊手术时立即手术，休克者快速建立多条静脉通路，快速补血补液，通过这些计划使患者复苏成功，出血停止，血压正常，生命体征恢复生理状态。
2.4 护理实施：对多发伤患者医护合作、迅速、准确、有效的实施各种抢救措施，对呼吸道阻塞患者立即清除口鼻咽内的血块、呕吐物、分泌物，采取抬颈或托起下颌，使口、喉、气管在一直线上，必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸，昏迷病人头偏向一侧，防止误吸;对呼吸循环骤停者在保持呼吸道通畅的基础上进行心脏按压。休克患者立即选择大静脉建立至少两条以上通路，有条件者行深静脉穿刺或外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)，保证液体复苏和药物应用。对常规止血无效或内脏大出血的患者要积极稳定血压，立即进行确定性救命手术。
2.5 护理评价：通过对患者评估，查找出存在或潜在的护理问题，有针对性地制订护理计划并进行实施，最后评定问题是否得到解决。如心肺复苏是否成功，休克是否纠正，各项生命体征是否稳定。本组120例多发伤病人应用护理程序进行抢救，除5例颅脑严重损伤， 2例刀刺伤致大动脉损伤，1例肝脾破裂运送途中失血过多，1例多发伤术后32h由外院转入时，并发应激性消化道大出血抢救无效死亡外，其余患者经实施护理程序进行急救和手术全部治愈，其中68例合并创伤性休克的病人在伤后2h得到纠正。
3 体会
3.1 多发伤由于其伤情复杂，进展迅速，并发症多等问题，随时需根据病情进展收集新的病历资料重新评估病情，不断修正和提出新的护理诊断，制定新的护理措施，并对抢救措施进行评价。因此，护理程序贯穿于抢救过程，并环环相扣，密不可分，从而为抢救工作提供及时、科学、可靠的资料和护理诊断依据。
3.2 多发伤抢救中护理程序的应用，不同于一般疾病，它是在紧急情况下护士应用护理程序这种思维和工作方法，迅速确定病情，立刻采取有效的抢救措施，根据实施抢救后的效果再重新评估，进行下一个护理程序的循环实施。可为病人提供持续的抢救、治疗与护理。
3.3 在多发伤抢救中应用护理程序，能通过评估病情及伤情，找出主要的护理诊断和问题，制订有预见性的护理计划[2]，确保抢救措施执行到位，从而有效的提高了抢救成功率。
【参考文献】
[1] 周秀华.急救护理学[M].北京：人民卫生出版社，2001.104.
[2] 青晓，龙林.护理程序在晨交班应用中的体会[J].中国实用护理杂志，2004，20(9)：67.
