胃癌根治术后创伤性局限性胰腺炎伴晚期出血8例分析
发表时间：2011-10-09 浏览次数：420次
作者：黄建明,宣卓琦,蒋小青,高林 作者单位：江苏江阴，东南大学医学院附属江阴医院
【摘要】胃癌根治术后腹腔内早期出血的报道较多，而术后5～8天的晚期出血少有报道，本文回顾分析近五年来我院行胃癌根治术1386例，其中8例发生晚期腹腔内出血，发生原因为电刀所致的热电损伤引起的创伤性局限性胰腺炎，腐蚀裸露的血管破裂出血，本文对创伤性局限性胰腺炎的发病机制、诊断标准和治疗预防措施进行了论述。
【关键词】 胃癌根治术,创伤性局限性胰腺炎,出血,并发症
【Abstract】 Compared to so many reports of early hemorrhage after radical correction for stomach cancer, reports of late hemorrhage 5～8 days after radical correction for stomach cancer is rare. This article reviews 1386 cases of radical correction for stomach cancer in recent five years in our hospital, late hemorrhage happened in 8 patients, because of local traumatic pancreatitis due to damage of heat injury of electrotome which corrodes the blood vessel to cause bleeding. This article discusses the mechanism, diagnosis, therapy and prevention of local traumatic pancreatitis.
【Key words】 radical correction for stomach cancer; local traumatic pancreatitis; hemorrhage; complication
创伤性胰腺炎是继胰腺损伤后出现的一种急性非感染性胰腺炎，其中损伤包括外伤和手术[1]，随着标准胃癌根治性手术的推广和普及，以及高频电刀在手术中的广泛使用，由电损伤直接切割所致的创伤性局限性胰腺炎的发生有增加趋势。我院从2003年1月-2008年1月共收治胃癌1386例，其中8例术后5～8天合并腹腔出血，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人8例，其中男7例，女1例;年龄35～73岁。其中近端胃癌3例，远端胃癌5例。
1.2 手术方式 8例患者均在全麻下行胃癌根治术，其中远端胃癌根治术+残胃十二指肠吻合术5例，根治性全胃切除术2例，近端胃癌根治术+食道残胃间空肠双S吻合术1例。其中3例放置腹腔引流管，其余5例未放置腹腔引流。
1.3 临床表现 术后5～8天并发腹腔出血，2例表现为腹腔引流出大量血性液体;6例表现为心率增快，B超提示腹腔大量积液，腹腔穿刺为血性液体，其中3例合并出血性休克。患者出血前可能有以下临床表现：(1)明显的上腹部疼痛，有时为隐痛不适;(2)恶心、呕吐;(3)3例出现持续性发热、1例高热;(4)腹胀、肠鸣音减弱或消失，胃肠功能恢复缓慢;(5)2例有反应性胸腔积液，并以左侧为主。
1.4 辅助检查 血常规检查：有3例患者出现白细胞增高，范围在(12～30)×109/L不等。出血时Hb明显降低。
1.5 治疗方法 1例经保守治疗后好转。7例患者行急诊再次手术，术中发现出血原因均为胰液渗出侵蚀横结肠系膜裸露的血管，5例为静脉，2例为动脉，腹腔可见大量血液，在2000～4500ml不等，可见活动性出血，彻底止血后探查发现有5例于胰腺体尾部和脾门之间，2例于小网膜囊内，1例于胰颈部下缘至横结肠系膜根部有局限性积液，2例为多房性，积液多为黄色混浊物，其中混有少量残渣，不含胆汁和食物，3例术中取积液查淀粉酶明显升高(500～1200u)。胰腺质地可，包裹积液的周围组织为无菌性炎症坏死改变，腹腔内其他脏器未见皂化斑。冲洗腹腔干净，检查无出血，在积液区置腹腔引流，有2例放置双套管持续冲洗引流。
1.6 治疗结果 7例患者经过治疗治愈出院，1例死于出血性休克。
2 讨论
胃癌根治术后腹腔内出血可分为早期、中期和晚期，早期出血多因血管处理不当或线结脱落，或因凝血机制障碍致创面渗血，晚期的创伤性局限性胰腺炎是一种与胃癌术后急性胰腺炎完全不同的并发症，前者的胰腺本身炎症不重，仅有少量的胰液渗出，其临床表现多由于少量的胰液渗出侵犯其临近脏器，引起包裹性积液，属于无菌性化学性炎症，后期可继发感染;而后者胰腺本身炎症较重，胰液渗出多，其临床症状均由胰腺本身引起。两者发病机制、病理变化、治疗方法、转归均不尽相同。渗出的胰液侵蚀横结肠系膜裸露的血管导致出血，是胃癌根治术后晚期腹腔内出血主要原因。局限的炎症还可以导致粘连性肠梗阻。笔者查了大量文献未有报道，认为胃癌根治术后创伤性局限性胰腺炎主要有以下几个方面需要讨论。
2.1 发病原因 由于胃后壁与胰腺紧贴，在胃癌根治性手术中清扫胰腺周围淋巴结或需行部分胰腺切除时，可直接损伤胰腺组织，导致胰酶被激活或外溢以及局部的坏死[2]，损伤的胰腺细胞溢出的胰酶被激活造成周围组织的损伤，甚至侵蚀由于清扫淋巴结而裸露的血管导致大出血。此外，胰腺组织还可被电刀的热或电所损伤;没有充分的引流而造成包裹性积液，同样也会增加术后创伤性局限性胰腺炎的发病率，本文8例患者有5例未放置引流管;积液周围组织的粘连可导致小肠梗阻甚至扭转坏死。
2.2 临床特点和诊断依据 (1)胃癌根治术后;(2)上腹部疼痛或不适伴恶心呕吐;(3)有持续性发热或白细胞增高;(4)CT或MRI提示有局限性积液，CT对组织解剖分辨率高，显示清楚，不受胃肠气体及腹内脂肪影响，并可同时显示器官周围组织，了解损伤的程度、范围及预后，应是首选检查方法;(5)术中证实胰周有组织坏死的包裹性积液，但腹腔内没有皂化斑;(6)病理证实有胰腺及周围组织的变性坏死;(7)积液行淀粉酶检查提示有明显增高;(8)能够明确除外吻合口瘘。
2.3 治疗与预防 胃癌根治术后创伤性局限性胰腺炎发生后，无明显并发症者，可暂时行保守治疗，予抗炎补液、皮硝外敷等治疗多数能好转，一旦有并发症如出血、肠梗阻、肠坏死等情况出现，应紧急手术治疗，彻底结扎止血，冲洗引流。
创伤性局限性胰腺炎的预防：(1)术中操作轻柔，清扫13、16组淋巴结时牵拉胰腺时要轻柔，避免腹腔深拉钩“挖割式”损伤。防止拉钩前端“掀抬式”牵拉。(2)尽量避免使用电刀剥离胰腺被膜，电凝止血，防止胰腺组织的热电损伤。(3)肥胖病人清扫横结肠系膜近胰腺下缘的脂肪、淋巴结及剥离胰腺被膜时，应仔细区别脂肪组织与胰腺组织，防止损伤胰腺。清除胰腺周围的淋巴结时应精细解剖，减少对胰腺组织的直接损伤;(4)实施D3或D4手术时，剥离范围大，渗血渗液多，应放置引流管引流，并确保引流通畅，不仅有助于及时观察腹腔渗液和检测淀粉酶，而且对预防和治疗局限性胰腺炎有重要意义。
【参考文献】
1 钱礼.腹部外科学.上海：上海人民出版社，1973，567-580.
2 姜洪池，乔海安，赵金明.胃术后急性胰腺炎的预防.中国实用外科杂志，1997，17(12)：711.
