创伤性腹腔内出血的救治体会

　　作者：吴礼武 杨明威 符夏东 陈海涛 刘德伟

　　【摘 要】 目的 探讨提高创伤性腹腔内出血救治效果的诊断和治疗方法。方法 分析和总结253例创伤性腹腔内出血患者的临床资料。结果 253例入院后确诊时间：10 min～20 h，平均50 min;非手术17例，手术236例;单个脏器损伤152例，2个或多个脏器损伤84例;治愈239例，死亡14例，其中术前死亡8例，术中或术后死亡6例。结论 腹穿和B超等检查是诊断腹腔内出血的简单、方便、有效的方法，早期诊断、及时手术是提高救治率的关键措施。

　　【Abstract】 Objective To explore the effects of traumatic abdominal bleeding where diagnosis and treatment. Methods Analysis and review 1999~2006 years 253 cases of traumatic abdominal bleeding in patients with the clinical data. Results 253 cases diagnosed after hospitalization time 10 min~20 h，the average 50 min; 17 cases of non-surgical and surgical 236 cases; 152 cases of single organ injuries, 84 cases two or more organ damage; cured 239 cases, 14 patients died. which killed eight cases before, during or after the death of six cases. Conclusion Abdominal ultrasound and other tests to wear diagnosis of intra-abdominal hemorrhage is a simple, convenient and effective method for early diagnosis. Surgical treatment is a key to improving the timely measures.

　　【Key words】 Trauma, Hemoperitoneum, diagnosis, Treatment 　　

　　创伤性腹腔内出血是基层医院常见急症之一，病情危急，处理复杂，如有诊治不当，常造成严重后果。我院1999年1月~2006年12月收治腹部外伤291例，其中以腹腔内出血为主者253例，现将诊治体会分析总结如下。

　　1 临床资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组男201例，女52例。年龄5～72岁，平均35.0岁。致伤原因：交通事故151例，高处坠落42例，工伤26例，斗殴34例。受伤至入院时间：0.5 h～28 h,平均1.5 h。多发伤152例，单纯腹部伤101例。入院时呈现休克状态89例。合并胸部外伤67例，合并颅脑外伤33例，合并骨折58例。

　　12 诊断和处理方法

　　12.1 诊断 入院后尽快采集病史及体格检查，抽血急查常规及血型、凝血四项、肾功八项及血淀粉酶，加测尿常规和淀粉酶等。有休克者，不予搬动，以腹穿为主，如为阴性，可重复数次。如病情(生命体征)稳定，腹穿阴性，则由医护人员陪护下急送检查B超、X线胸腹平片，必要时查CT，以最快速度明确诊断，至少判断有无腹腔内出血。上述检查均阴性，患者病情相对稳定，暂不能确立腹腔内出血的诊断，但又不能排除者，严密观察血压、脉搏、呼吸、血常规等指标，有怀疑者复查B超或CT。

　　1.2.2 治疗 患者入院后，不论诊断是否确立，均禁食，立即建立静脉通道，做好有关术前准备。一旦确定“腹腔内出血”，尽快送手术室行剖腹探查。如患者休克未能纠正，在积极补液、输血抗休克的同时，急送手术室剖腹探查。

　　2 结果

　　入院后确诊时间10 min～20 h，平均50 min。非手术治疗17例，手术治疗236例，急诊手术距入院时间20 min～20 h，平均65 min。术中探查发现：腹腔积血200～4 500 ml，平均1 600 ml，单个脏器损伤152例，两个或多个脏器损伤84例;合并空腔脏器损伤42例。损伤脏器频度依次为：脾脏123例次，肝脏78例次，胰腺32例次，肠系膜25例次，膈肌16例次，膀胱12例次，肾破裂7例次，大血管6例次，后腹膜血肿2例。治愈239例，死亡14例 ，其中术前死亡8例，术中或术后死亡6例。

　　3 讨论

　　3.1 诊断方面有关问题

　　及时诊断腹腔内出血至关重要。本组有3例多发伤病人因着重头面、四肢外部伤口的止血和腹部以外伤情的处理，而对腹部闭合伤重视不够，因腹腔内出血延迟诊断，未能剖腹而死亡实为教训深刻。诊断性腹腔穿刺是诊断腹腔内出血的首选方法，是简便、安全、有效的措施[1-2]。本组病例均进行过腹腔穿刺，其中穿刺两次20例，穿刺3次以上31例，总阳性率93%。B超是诊断腹腔内出血的另一重要方法，其特点是简便、无创、敏感性强、特异性高，为了避免搬动病人产生不良后果，最好于床边进行。腹腔内出血患者经腹腔穿刺及B超检查，绝大部分可诊断，我们认为，一般情况尽量少行CT检查，以免因检查耗时和搬动病人，加重伤情，延误治疗[3]。

　　3.2 手术治疗的相关问题

　　及时果断地剖腹探查是抢救腹腔内出血病人的重要手段。我们体会，腹腔内出血的抢救成功率在很大程度上取决于送上手术台的时间，本组有122例在入院后半小时内送入手术室行手术的患者，除2例下腔静脉破裂患者死亡外，其余全部获救。术中迅速有效地控制内出血是抢救成功的关键环节，对凶猛的腹腔大出血，进腹后不要急于吸尽积血，试图在直视下查明出血，而应用手伸入腹腔先探查肝、脾等易破裂的脏器，随着血块聚集处尽快找到破裂脏器及出血处，灵活机动地用手捏、无损伤钳(肠钳、卵圆钳等)钳夹、纱垫填塞等方法,暂时控制脾蒂、肝十二指肠韧带、肾蒂、破裂脏器等，以制止凶猛的大出血，而赢得进一步探查和处理的时间，减少失血量。探查清楚后，作相应处理，脾破裂一般行脾切除，以救命为原则，保脾手术应慎重;肝破裂以缝合修补为主，缝合修补不满意者，加喷生物蛋白胶或纱块填塞止血;胰腺损伤除了清创、止血、必要的缝合修补外，妥善安置引流极为重要，因术后胰瘘发生率较高，如引流通畅，大部分不必行二次手术;其它脏器损伤酌情处理。自体血回输是提高救治率的有效措施,血源是提高腹腔内出血抢救成功率的重要条件，但基层医院血源常有困难，因此，我们在积极寻求外来血源的同时，对于探查为纯属实质性脏器损伤(如脾、肝、肠系膜破裂等)的病人进行自体血过滤回输，我们体会，十分安全和有效，提高了抢救成功率。

　　3.3 并发症的防治

　　严密监测、保护脏器功能、防治术后并发症是提高疗效的重要环节。严重创伤、休克、感染都可导致多器官功能衰竭(MODS)，尽管有现代ICU支持治疗，但创伤后MODS的病死率仍较高[4],本组死亡病例中有4例死于术后器官功能衰竭。因此，治疗中应特别注意加强呼吸、循环、肾功能、中枢功能的监测和保护。尽快纠正休克，改善贫血和低氧血症;合理使用抗生素、利尿剂及血管活性药物;早期加强营养支持治疗等有效措施，以防止术后发生MODS，提高治疗效果。

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　　参考文献

　　[1] 陈国忠. 腹腔内出血的鉴别诊断[J].中国实用外科杂志，1997，17(7)：398.

　　[2] 郑正葆，张素勤.65例胸腹联合伤的诊断与手术治疗[J].中华普通外科杂志,2001,16(9)：528.

　　[3] 朱彩荣，曾祥凤，聂向阳.胸腹联合伤的早期诊断和治疗[J].岭南急诊医学杂志，2006，11(4)：281-282.

　　[4] 覃建论,王敏,龙华麟,等.腹部创伤150例诊治分析[J].中国普通外科杂志,2002,11(12)：756-757.