B超在脑创伤手术中的应用

　　作者：林合麟 赖祝琴 唐凯 林晓风     

　　林合麟 赖祝琴：深圳市西乡人民医院广东深圳518102

　　唐凯 林晓风：广东省人民医院广东广州510080

　　【摘要】目的探讨术中实时超声在脑创伤手术中的应用价值。方法对33例术中颅内压异常增高的重型颅脑损伤患者行术中实时B超检查，并根据术中实时影像引导手术，指导手术决策。结果术中实时B超发现脑内血肿11例，对侧硬膜外血肿8例，对侧硬膜下血肿6例，未发现血肿，证实为脑肿胀8例。所有患者均在超声检查结果的引导或指导下顺利完成手术。结论术中B超可明确脑创伤手术中异常颅内压增高的原因，对脑创伤手术具有明确的指导作用。

　　【关键词】术中B超外科手术脑损伤

　　2004年5月~2007年5月我院对33例术中颅内压异常增高的重型颅脑损伤患者行术中实时B超检查，并根据术中实时影像引导手术，指导手术决策，获得良好的手术效果，现结合文献报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组33例，男23例，女10例;年龄15～62岁，平均年龄290岁。受伤原因：车祸伤15例，坠落伤11例，打击伤4例，其它3例。着力部位：额部5例，颞部9例，顶部7例，枕部12例。

　　1.2临床表现术前意识状态处于不同程度昏迷者31例，病人术前GCS评分>12 分4例，9～12分2例，6～8分19

　　例，3～5分8例。术前单侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大7例，无瞳孔散大6例。

　　1.3术前影像学检查头颅CT显示：硬膜下血肿合并脑挫裂伤17例，硬膜外血肿6例。脑内血肿2例，混合血肿4例，广泛脑挫裂伤2例，单纯弥漫性脑肿胀2例。所有患者均有不同程度的脑室受压和中线结构移位。24例患者并有环池、四叠体池、侧裂池积血和(或)缩小。

　　1.4手术部位额部冠状开颅3例，单侧额颞顶部开颅18例，双侧额颞顶部开颅6例，额、颞、顶局部开颅6例。其中硬膜下血肿清除24例，硬膜外血肿清除6例，单纯去大骨瓣减压术3例。

　　1.5检查和手术方法采用国产B超和自行设计改装的微型探头 (35 MHz或75 MHz)，探头直径12×16 cm或13×32 cm,探头及导线用无菌透明塑料薄膜袋包裹，探头接触面与无菌薄膜紧密粘贴。在硬膜下血肿手术中，开颅，剪开硬膜，清除血肿，彻底止血后，脑表面用生理盐水湿润，把透明塑料薄膜覆盖创面，使之与脑或脑膜紧密附贴，这样一来，探头在脑表面扫查时不会损伤脑组织。在硬膜外血肿手术中，清除血肿后，探头可在硬脑膜表面直接扫查。根据术中情况，采用35 MHz扇扫探头或75 MHz可变频探头对脑组织进行多角度和多层面扫查。如发现非功能区脑内血肿，根据B超导向切开脑皮质，清除脑内血肿;如发现功能区或脑室内血肿，在B超导向下置管，尿激酶溶解引流。对于对侧的硬膜外、硬膜下迟发性血肿，根据B超扫查的对侧血肿投影部位行对侧开颅，血肿清除术;对于无血肿的弥漫性脑肿胀者，如脑膨出不严重，脑压一般性增高者，仅行同侧硬膜减张缝合，去除骨瓣减压;如脑膨出严重，脑压较高，一侧减压仍不够充分者，同时行对侧的去骨瓣减压术。

　　2结果

　　2.1术中超声检查结果术中实时B超发现脑内血肿11例，其中3例同时有脑室内血肿，对侧硬膜外血肿8例，对侧硬膜下血肿6例，未发现血肿，证实为脑肿胀8例。所有患者均在超声检查结果的引导或指导下顺利完成手术。术后24小时内颅脑CT复查提示：所有患者颅内血肿清除满意，减压充分，中线结构复位良好。

　　2.2术后3个月根据GOS评估恢复良好18例，中残8例，重残4例，死亡3例。

　　3讨论

　　术中异常颅内压增高、脑膨出是重型颅脑损伤开颅术中较常遇到的一个非常严重而又棘手的问题。其发生的原因包括迟发性颅内血肿或原有血肿明显增大、急性弥漫性脑肿胀、大面积脑梗塞等[1]。通常采用术中经验性探查或强行关颅后复查颅脑CT，再根据CT结果提示再次手术。经验性探查的盲目性较大，常加重脑组织损伤，对多发性颅内血肿也容易遗漏。强行关颅复查颅脑CT常需切除非功能脑组织，影响神经功能恢复，增加手术风险，也容易延误手术时机，导致不良预后。且对于生命体征不稳定的患者也不便运送进行CT检查。

　　术中B超最初应用于肝脏肿瘤及乳腺、甲状腺等实质性脏器肿瘤术中[2-3]，受其启示，在国内外部分神经外科医生开始应用于神经外科手术中[4-6]，术中B超显示急性脑内血肿回声较脑组织强，均匀或混杂以强光点为主，边界模糊，形状不规则，与周围回声较弱的脑组织有明显的界线。正在发展中的脑内和硬膜下血肿则为弱回声，后者与强回声的颅骨及脑皮质界面清楚。尽管B超图象不及CT清晰,对脑水肿分辨率差,但在检查条件受限的情况下，术中B超扫查能为术者提供术中客观影像学资料，能较好地指导手术决策。为多发性脑内血肿和脑水肿、脑肿胀的术中鉴别提供可靠依据，并为及时清除血肿提供导向;有效地避免或减少创伤性探查，对提高手术效果，避免遗漏血肿具有重要意义[7]。本组33例术中颅内压异常增高的重型颅脑损伤患者，其中11例已发展为较为严重的脑膨出，经术中B超检查，使术者及时了解术中实时的颅内信息，根据颅内信息即时反馈，及时制定及修改手术计划，避免了不必要的脑组织损伤，使脑创伤手术效果达到最大化。

　　术中B超在脑内血肿清除术中的导向作用：无论是术前CT已发现的脑内血肿还是术中新出现的迟发性脑内血肿，术中B超都有较高的应用价值。术中精确的定位和正确的脑皮质切口是提高脑内血肿清除术质量、减少手术并发症的关键。传统的神经外科手术中，血肿的定位主要依据术者对术前影像学资料的理解，通过计算和测量，确定手术切口。开颅后对病变的定位，主要依靠局部情况的观察。对于术中新出现的迟发性血肿的发现，主要依靠术后CT的复查，或当术中出现脑压较高时，术者用脑穿针在脑实质内反复穿刺、探查、抽吸。但这些方法具有较大的盲目性，不但准确性欠佳，而且会对脑组织造成新的损伤，甚至造成穿刺部位颅内血肿等严重并发症。本组术中B超发现脑内血肿11例，其中3例同时有脑室内血肿，2例为丘脑区血肿。对于9例额、颞叶非功能区脑内血肿患者，根据B超导向在离血肿最近的无血管区域切开脑皮质，清除脑内血肿，血肿腔彻底止血，清除血肿后颅内压即时明显下降;对于2例丘脑区血肿，在B超导向下置管，尿激酶溶解引流，术中引流管置于血肿中心，抽吸血肿量60%~80%，残余血肿以尿激酶注入引流3天，血肿获完全清除。伴脑室内血肿者同时在B超导向下作脑室外引流，使引流管末端位于脑室内血肿中心点，留置引流管3~7天并连续注入尿激酶溶解积血，直到第四脑室积血消失，这对减少术后脑积水的发生率尤其重要。

　　术中B超对脑创伤手术中手术决策的指导：本组术中B超发现对侧硬膜外迟发血肿8例，对侧硬膜下迟发血肿6例，术中直接根据B超扫查结果，在对侧的血肿投影部位行开颅血肿清除术;这些患者在清除对侧迟发性血肿后，颅内压均得到明显下降，脑膨出有效缓解，预后一般较好。对于无血肿的弥漫性脑肿胀者或脑梗塞，如脑膨出不严重，脑压一般性增高者，仅行同侧硬膜减张缝合，去除骨瓣减压;如脑膨出严重，脑压较高，一侧减压仍不够充分者，同时行对侧的去骨瓣减压术。本组所有患者术后颅脑CT复查均提示颅内血肿清除满意，减压充分，中线结构复位良好，可避免二次手术的麻烦。

　　但术中B超也存在某些不足：B超图像质量容易受多种因素的影响,如血流、空气、仪器等;随着声波的逐渐衰减,深部小血肿显示困难;超声提供的是非标准的扇形切面影像,与神经外科医生所熟悉的正常断面解剖有一定差别,故术者只有熟悉脑部非标准断层解剖标志,才能正确认识术中B超显示的血肿影像。

　　总之, 术中B超使用方便，价格低廉，不受脑组织漂移的影响，在开颅后，术中B超可在硬膜表面或脑组织表面进行反复检查，可获得清晰的颅脑血肿图象，可为脑内血肿的清除提供准确的导向，其提供的实时颅内信息可为术者的手术决策提供指导。因此，术中B超在脑创伤手术中的应用可明显提高脑创伤手术质量，降低残死率。

　　参考文献

　　[1]董吉荣，江基尧，朱诚，等. 重型颅脑损伤术后急性脑膨出原因及防治[J]. 中华神经外科杂志，1999，15(1)：4-6.

　　[2]董宝伟.临床介入性超声学[M].北京:中国科学出版社,1990,301.

　　[3]卓忠雄,刘容.肝癌超声介入治疗研究进展[J].激光杂志,2004;25(2):96-97.

　　[4]曾令洲,胡希,刘永,等.术中B超在神经外科手术中的应用[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(3):179180.

　　[5]DOHRMANN G J RUB in JM. History of intraoperative ultrasound in neurosurgery[J]. Neurosurg. Clin N Am,2001,12(1):155-166.

　　[6]徐宏治,陈衔城,孙安,等.术中B超辅助切除脑动静脉畸形[J].中国临床神经科学,2006,(14):517-519.

　　[7]唐运涛，刘伦波，陈宏刚，等.B型超声波在颅脑损伤术中及术后的应用研究[J].中华神经医学杂志，2003,2(5):374-375.