损伤控制性手术策略在地震创伤急救中的应用

　　作者：马丹1,刘敏1,杨桦1,马兵2　　作者单位：1.第三军医大学新桥医院普通外科,重庆 400037;2.成都医学院第一附属医院烧伤整形科，四川 成都 610500)

　　【摘要】 目的 探讨损伤控制性手术(DCS)在严重地震创伤伤员急救中的应用效果。方法 对2008年5月14日~6月28日我院设于四川汶川映秀地区野战医院收治并随访的32例按DCS策略救治的严重创伤伤员的临床资料进行回顾性分析。结果 按DCS 纳入标准入组的32例严重地震伤员先进行急诊手术控制出血和污染，然后给予ICU复苏，待生命体征稳定后，再进行后续治疗。DCS组伤员经ICU复苏后pH、 PT、 T 和SO2监测指标与一般伤员进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)，全身情况好转，全部顺利经过确定性手术。结论 针对地震创伤的特点，按DCS策略选取适合对象进行救治，可减少伤员死亡率。

　　【关键词】 地震,创伤,损伤控制,手术

　　AApplication of damage control operation on serious trauma of earthquakeMA Dan,LIU Min，YANG Hua，et al.(Department of General Surgery,Xinqiao Hospital，Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)Abstract： Objective To evaluate the effect of Damage Control Surgery(DCS) in the treatment of serious trauma of earthquake.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 32 cases treated by DCS in Wenchuan earthquake.Results A total of 32 cases selected with the rules of DCS were treated by emergency operation to control the bleeding and contamination,and then resuscitation in ICU was performed.When the vital signs were stable,the definitive operation was performed successfully.The body temperature,serum pH and prothrombin time(PT) of DCS group during resuscitation in ICU were not significantly different from those of common traumas.All the patients of DCS group survived after definitive operation.Conclusion The correct selection and application of DCS can decrease the mortality of the wounded in earthquake.

　　Key words:earthquake;traumas;damage control;operation

　　损伤控制外科(damage control surgery,DCS)是近年来发展来的创伤救治新理念，其核心思想是将严重创伤的手术和治疗分阶段、分步骤地进行，同时积极给予复苏和支持，既减少因原发伤引起的死亡，又提高伤员对手术的耐受力，以达到提高救治成功率的目的。地震引起的创伤具有衰竭重、多发伤和挤压伤多见的特点，是DCS策略应用的最适合伤类之一。2008年5月14日~2008年6月28日我院设于四川汶川映秀地区的野战医院共救治地震伤员652例，其中按DCS策略救治32例严重地震创伤伤员，后期随访单位包括后送的医院本部、西南医院、成都军区总医院及成都医学院附属医院，取得了良好效果。临床资料

　　1 一般资料

　　本组32例,男性18例,女性14例;年龄13～65岁,平均(33.1±5.3)岁。均为地震建筑物倒塌引起的挤压伤，其中四肢伤15例，脑外伤5例，脊柱伤骨盆伤8例，腹部伤8例，胸外伤4例，多发伤8例，损伤严重度评分(ISS )35～55分 。

　　2 DCS应用的适应证

　　在652例伤员中，pH<7.3 42例(6.4%)，T<35℃ 66例(10.1%)，PT>16秒45例(6.9%),收缩压<90mmHg 83例(12.7%),大量失血35例(5.4%)。只有那些严重创伤的伤员才需要进行DCS，因此必须掌握严格的入组标准，所有入组病例必须同时符合以下条件，包括:(1)酸中毒，pH<7.3;(2)低体温，T<35℃;(3)凝血机能障碍,PT>16秒;(4)低血压，收缩压<90mmHg;(5)大量失血,预计需要输入浓缩红细胞悬液>10单位。另外根据地震创伤的特点，伤员年龄和体质强弱、掩埋时间和后送运输时间的长短也要根据情况加以考虑。

　　3 DCS的实施过程

　　DCS的实施过程包括3个阶段：(1)液体复苏与控制出血和污染：对地震伤员进行挖掘时现场急救的体液复苏必须争分夺秒，包括快速建立静脉通道、快速补液和血管活性药物使用，根据检伤分类的结果参照DCS的纳入标准迅速检出实施DCS的伤员。随后用最简单有效的方法控制出血和污染，包括包扎、结扎或钳夹出血、骨折简单外固定、胸腔闭式引流、放置腹腔引流、腹腔出血填塞、挖掘现场截肢等方法控制出血和污染，有条件可及时应用抗生素。但对严重颅脑外伤可疑脑疝者要优先开颅减压，腹腔大出血者优先剖腹探查止血。(2)ICU复苏：包括机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍和继续进行液体复苏。受现场条件限制，地震中此阶段治疗要充分利用简便方法如人工呼吸器通气、用棉被或睡袋保暖、用触觉测量脉搏估计血压等方法进行生命征监测和复苏，尤其是在直升机后送途中，气温低、噪音大，要特别注意保暖，普通水银血压计无法使用，可采取电子血压计和触觉测量相结合的方法监测生命征。及时使用碳酸氢钠、输血和凝血因子，积极纠正酸中毒和凝血机能异常。针对地震伤员的特点，要特别注意纠正脱水，加强营养支持(包括肠内和肠外途径),监测尿量和肾脏功能。(3)确定性手术：待伤员血流动力学稳定、体温恢复、无凝血功能障碍时,即可考虑进行确定性手术,通常在首次手术后24～48小时进行。手术根据具体情况包括截肢、骨折复位和内固定植入，确定性开颅手术、清除腹腔填塞物、进一步腹腔探查并重新评价损伤程度、彻底冲洗腹腔并放置引流、恢复胃肠道的连续性 、建立长期肠内营养通路等。

　　4 监测指标和统计学处理

　　对进入ICU复苏期前后伤员的pH值、体温(℃)、PT值(S)、血氧饱和度(%)进行监测，选取40例未达到DCS入组标准的一般地震创伤伤员指标作为对比，结果采用t检验进行统计学分析，以P>0.05为差异无显著意义，P<0.05为差异有显著意义(表1)。

　　结 果

　　32例严重地震伤员按DCS策略救治后创伤性休克得到控制，顺利度过创伤应激期，经确定性手术后无1例死亡，经ICU复苏后DCS组pH值、体温、PT值、血氧饱和度与ICU复苏前相比明显好转，差异有显著意义，与对照组相比差异无显著意义(表1)。表1 DCS 组ICU复苏期前后及对照组监测指标

　　讨 论

　　损伤控制(damage control)的概念由军舰抵抗损害和保持性能的能力借鉴而来，在医学中的使用起源于腹部创伤的救治。1983年Stone等[1]在总结31例创伤伤员剖腹手术过程中发现，先采取简单快捷的方法控制出血和污染，待凝血机能障碍得到纠正后再次进腹完成手术，而不是一次性完成确定性手术，能明显提高救治的成功率。1993年Rotondo等[2]对22例严重腹部穿透伤采取类似方法进行救治取得较满意疗效，并首次提出“损伤控制手术(damage control surgery，DCS)”概念，同时提出三阶段原则：初始简化手术、ICU复苏和确定性手术。深入的研究发现，凝血机能障碍、代谢性酸中毒和低体温三者是造成严重创伤伤员死亡的最直接因素，构成所谓的“致死三联征”[3]。三阶段原则改变了以往片面追求一次性手术彻底性而忽视严重创伤伤员生理极限的观念，对严重腹部外伤的救治产生了巨大的影响，它的实质是对伤情进行科学的评估，在伤员能承受的生理极限内通过分阶段、分步骤地实施各种治疗手段以防止一次过度手术引起的患者死亡。目前DCS的策略已经从腹部创伤扩展至多种其它部位和多发伤的救治中，甚至在非创伤性疾病和择期手术中也得到推崇和应用[4-6]。地震引起的创伤有三方面特点：(1)衰竭重，由于伤员掩埋于房屋倒塌的废墟中，无法保暖，无法获得水和食物，易出现脱水和衰竭，尤其是长时间掩埋后情况更为严重;(2)多发伤多见，资料显示地震创伤最常见部位为四肢和骨盆，其次是脊柱和头部外伤，再次是胸部和腹部外伤，其中多发伤占多数，因此地震创伤与其它创伤相比重伤员多见[7，8];(3)挤压伤多见，虽然地震可造成烧伤、冻伤、淹溺、化学伤、电击伤等多种伤类，但挤压伤占大多数。挤压伤不但造成出血和骨折，而且肢体挤压坏死可导致凝血机能障碍、中毒性休克、高钾血症和肾脏功能损伤。因此地震伤员既需要控制直接威胁生命的出血和感染，又面临对手术耐受力的下降，是DCS策略应用的非常适合的伤类[9]。本组32例按DCS策略处置的地震伤员经过现场液体复苏与简便处置，控制直接威胁生命的出血和污染，再经过ICU复苏后，伤员pH值、 体温、 PT值和血氧饱和度较救治前明显好转，提示伤员对进一步治疗的耐受性明显提高，为后续治疗创造条件。其中1例双腿被埋压150小时的伤员在现场进行双下肢截肢，伤员处于休克状态，后经多种方法复苏并空运至后方医院时上述四项指标均正常，顺利完成再次截肢手术。另1例被埋压179小时的伤员在现场进行止血，复苏后先经空运后经公路后送至本院，顺利完成左前臂截肢手术。总之，在地震创伤等严重创伤的救治中应树立DCS的科学理念，严格掌握适应证，规范地进行DCS操作，能提高伤员救治的成功率。

　　【参考文献】

　　[1]Stone HH,Strom PR,Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg,1983,197(5):532-535.

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