外伤性腹膜后血肿57例治疗体会
发表时间：2011-08-30 浏览次数：440次
作者：张华铭 作者单位： 435232黄石，大冶有色金属公司丰山铜矿医院外科
【关键词】血肿，腹膜后，外伤;治疗
腹膜后间隙出血为腹腰部损伤常见的并发症之一，发生率10%～40%，可因直接或间接暴力造成。因其常合并严重复合伤、出血性休克等，病死率可达35%～42%。腹膜后血肿是创伤外科临床上的常见急腹症之一，很少单独出现，常伴有其他腹部脏器的合并损伤，对于腹膜后血肿的处理，是一件十分棘手的事情，稍有疏忽，可能会导致严重后果。为此，收集我院1995～2005年外科收治的57例患者，分析治疗体会如下。
1资料与方法
1.1一般资料57例中男51例，女6例;年龄8～65岁，平均年龄(37±2)岁。车祸伤8例，坠落伤16例，高空物体砸伤19例，斗殴伤14例。单纯性腹膜后血肿34例，腹膜后血肿伴内脏器官损伤23例。23例中，脾破裂4例，肝破裂4例，脾破裂合并肝挫裂伤1例，左肝挫伤并结肠肝曲浆膜破裂1例，十二指肠破裂2例，空回肠挫裂伤11例。
1.2治疗行脾切除术4例，脾切除加肝修补术1例，肝部分切除及肝修补术3例，肝修补加纱布肝创口填塞并结肠浆膜修补1例，十二指肠修补及十二指肠修补加空肠造瘘各1例，腹膜后血肿切开止血加肾修补术及肾切除术各1例，剖腹探查并空回肠修补术10例，其余病例均在严密观察下行保守治疗。
2结果
57例中治愈52例，病死5例，病死率8.8%，其中死于休克4例，十二指肠瘘、腹腔残余脓肿致慢性衰竭1例。
3讨论
3.1腹膜后血肿的部位与诊断
3.1.1腹膜后血肿的部位： 它常常与腹部其他脏器的损伤同时并存，严重威胁患者的生命。突然的暴力撞击下，常使腹内脏器和脊柱发生损伤，并造成腹膜后血管的破裂，引起腹膜后血肿。血肿所在的腹膜后间隙置于脊柱和腹膜腔之间，内有许多重要脏器。通常把腹膜后血肿划为3个区，即上腹中央区、双肾区和骨盆区。不同部位的血肿常伴有腹膜后不同脏器的损伤。中上腹部血肿常累及十二指肠以及大血管;双肾区血肿常累及肾和输尿管;而骨盆区血肿主要为骨盆骨折所致，但要注意有否膀胱、直肠、子宫、附件以及髂血管的损伤。
3.1.2腹膜后出血的诊断： 外伤后出现低血容量休克，当其他部位损伤不能解释患者血容量的降低，并有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等表现时，应考虑到腹膜后血肿的可能。 腹膜后出血虽然容易引起严重的失血性休克，但在诊断程序上，首先注意各个脏器。在除外腹部以外的损伤后，当有腹腔内出血存在时，要首先确定有无腹腔内脏器破裂;同时，要注意有无腹膜后血肿存在的可能。在病情许可下，可经X线、超声、CT和血管造影等手段来判定腹腔内损伤的情况[1]。但有部分患者因病情危重，不能接受这些检查，只能凭经验和仔细查体。诊断性腹腔穿刺是一种特别有效的诊断手段，当抽到新鲜不凝血时，腹腔内脏器损伤的诊断即可确立;而若穿刺到血性渗液，则怀疑有腹膜后血肿存在的可能[2]。
3.2治疗腹膜后血肿治疗的关键在于决定是否需要手术治疗，合并有外伤性腹膜后血肿的复合伤，应积极处理脏器破裂。对于单纯性血肿，一般为腹膜后小血管破裂出血引起，经非手术治疗多能治愈[3]。对合并腹腔内脏器损伤及腹主动脉等大血管损伤，危及生命者必须手术治疗。对血肿较大而又未明确是否合并重要脏器损伤的患者，笔者认为应积极抗休克治疗，尽可能不破坏腹膜后间隙的封闭性，其血肿因腹腔后自身压力的增高而达到止血的目的。绝大多数的单纯性腹膜后血肿保守治疗得以吸收好转。即使开腹后，对于稳定的腹膜后血肿一般也不宜贸然行切开探查止血。是否要手术探查，对不同类型和部位血肿的处理各异。
3.2.1开放性腹部损伤并发腹膜后血肿： 不论是否为贯穿刺伤，在处理腹腔脏器之后，应继续探查血肿，因贯穿伤常累及腹膜后器官或血管[4]。
3.2.2上腹部腹膜后血肿： 出现胃后区胰十二指肠周围血肿，常是腹膜后十二指肠段或胰腺损伤的特征。因该血肿区域深在，前方被胃、横结肠和大网膜所遮盖，血性渗液尚未漏入腹腔之前，典型的腹膜炎多不明显，对此要仔细进行胰和十二指肠的探查。
3.2.3肾周围血肿： 如为稳定型者，无休克及大量血尿，可行保守治疗，必要时可行肾盂造影以明确诊断。需手术探查者，不得轻易切开肾筋膜。因为它能禁锢出血、防止尿外渗、利于肾损伤愈合。本组有1例切开探查止血行肾修补，因广泛渗血，采用缝扎、电凝、大剂量止血剂均难以止血，最后仍因失血过多而死亡。对不稳定性血肿，有严重休克和大量血尿或尿外渗者，应立即行手术探查。
3.2.4骨盆骨折所致的血肿： 在排除腹腔内脏器损伤、膀胱或直肠等破裂后，单纯骨盆骨折探查是不必要的，应给予严密观察，有时介入血管内栓塞可替代血管结扎止血。
3.2.5腹膜后大血管损伤的处理： 对于腹膜后血管损伤引起的血肿，因有附近脏器压迫及血肿包膜禁锢作用，大部分病例在探查时已发生有效的填塞和血栓。对于巨大的腹膜后血肿，高度怀疑大血管损伤，应结合整体条件判断探查与否。若发现血肿范围逐渐增大，说明有大血管损伤的活动性出血，须紧急进行探查。对怀疑是腹腔主要动脉损伤所致者，必须准备充分的血源，有经验的医师参与，盲目探查可招致难以控制的致命性大出血。
参考文献
1何文亮.创伤性腹膜后血肿的诊治[J].临床医学，2003，23(2):1415.
2吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2002.87.
3汪志明.CT在创伤性腹膜后血肿诊治中的应用[J].中国实用外科杂志，1999，19(12):736737.
4杨春明.损伤性腹膜后血肿(附54例分析)[J].实用外科杂志，2002，5(11)：585.
