创伤性连枷胸合并肺挫伤诊治进展

　　作者：赵云平，王如文，蒋耀光 作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科，重庆 400042

　　【摘要】 连枷胸是一种常见的胸部钝性伤，多合并肺实质的损伤，易引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及呼吸衰竭。多层螺旋CT、床旁超声、经食道超声心动图(TEE)及电视胸腔镜是诊断连枷胸和肺挫伤的良好方法。连枷胸合并肺挫伤的治疗较复杂，良好的镇痛、可靠的软化胸壁固定及呼吸机辅助治疗是提高连枷胸合并肺挫伤疗效的关键。本文就连枷胸合并肺挫伤的诊治进展进行了综述。

　　【关键词】 胸部损伤,连枷胸,肺挫伤,机械通气

　　Progress in diagnosis and treatment of traumatic flail chest and pulmomary contusion

　　ZHAO Yunping,WANG Ruwen,JINAG Yaoguang

　　(Department of Thoracic Surgery,Institute of Surgery Research,Daping Hospital，Third Military Medical University，

　　Chongqing 400042，China)

　　Abstract: Flail chest is a common consequence of blunt trauma, which is most often accompanied by pulmonary parenchymal injury and can be a life-threatening thoracic injury.It is easy to induce acute respiratory distress syndrome (ARDS) and respiratory failure.Better diagnosis was gained with multilayer spiral CT,transesophageal echocardiography,transthoracic echocardiography,videoassisted thoracic surgery.Its treatment is complex.Easing pain,favourable fixing of flail chest and assistant treating of mechanical ventilation are key strategies to improve treatment efficacy with traumatic flail chest combined with pulmomary contusion.We reviewed diagnosis and treatment progress of flail chest and pulmomary contusion in serious thoracic injury.

　　Key words:thoracic trauma;flail chest;pulmomary contusion;mechanical ventilation

　　创伤性连枷胸又称创伤性浮动胸壁，为多根多处肋骨骨折形成局部胸廓软化区，软化区呈反常呼吸，并可造成纵隔左右摆动，影响呼吸和循环功能。虽然单纯连枷胸或单纯肺挫伤均可遇到，但近年来随着工矿、建筑及交通事业的快速发展，创伤性连枷胸合并肺挫伤患者显著增多,其所致病理生理变化二者互为因果，共同促进病情的加重。有报道单纯连枷胸或单纯肺挫伤的死亡率占胸伤死亡的16%，而两者合并损伤则高达42%[1，2]。现就其诊治方面的进展综述如下。

　　1 诊断

　　胸部损伤出现明显的胸痛、呼吸困难和反常呼吸运动，触诊时可扪及骨擦感，即可做出连枷胸的初步诊断，但进一步明确损伤程度，是否合并肺挫伤及其他损伤，应做以下检查。

　　1.1 影像学检查 X线摄片仍是目前检查胸部损伤的常规而重要的手段，但由于分辨率低，对轻度肺挫伤、少量气胸及少量胸腔积液等显示较差，同时受患者体位、摄片条件及心影掩遮等因素的影响,可能导致漏诊或误诊。胸部CT扫描避免了组织的重叠，对病变定位准确、直观，可以显示气胸、血胸、骨折和肺挫裂伤等并发症。肺挫伤早期，尤其是损伤后4～6小时，由于伤侧出现肺水肿、肺内出血、肺不张等改变，主要表现为肺纹理增多、增粗，轮廓模糊，伴有斑点状阴影或边缘模糊不清的片絮状影。多层螺旋CT采用容积扫描、三维重建技术，在观察肺部损伤情况的同时，通过调节窗宽、窗位，还可以对肋骨及肋软骨骨折做出及时可靠的诊断。Sangster等[3]报道多层螺旋CT在诊断血管和非血管性胸部损伤方面明显优于胸片。有作者认为近年来由于高速螺旋CT的出现，大大缩短了CT扫描的时间，对于严重胸部损伤确需立即手术者，经胸穿或临床判断后就行手术，抢救后再行X线检查。但在临床检查时，Blostein等[4]认为需要立即治疗的胸部创伤一般都能靠X线片诊断，而采用CT才能检出的胸部创伤大多不需立即治疗，因此主张有选择地使用CT检查，而不作为早期常规检查。

　　1.2 超声心动图检查 床旁超声具有简单快捷、无放射性、可反复进行的优点。对肋骨骨折、心包积液、胸腔积液的诊断或指示穿刺部位均有帮助，特别对合并气胸的诊断具有很高的敏感性和准确度[5]。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE) 较经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)对连枷胸合并纵隔及心脏损伤的诊断更有意义，这主要是TEE较TTE不受胸部外伤程度的影响，影像更清晰，观测更全面[6]。

　　1.3 电视胸腔镜(videoassisted thoracic surgery,VATS) VATS对胸部损伤、出血部位可作出及时的准确诊断和治疗，使胸内手术简单化。连枷胸合并血胸时，多数为肋间血管损伤出血，在VATS指导下用高频电刀电凝或缝扎，一般都能止血，同时对合并膈肌或胸腹联合伤的患者提供剖胸探查的确切依据，减少胸腹联合伤因诊断不明而进行不必要的手术探查[7，8]。

　　2 治疗

　　2.1 止痛 疼痛是连枷胸合并肺挫伤患者最突出的症状，不仅引起呼吸功能障碍，也是引起肺部并发症如肺部感染、肺不张，甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的重要因素。因而在治疗时强调充分止痛，有效缓解呼吸功能障碍，减少肺部并发症的发生。目前连枷胸合并肺挫伤患者的止痛方法除常规采用药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭及骨折固定外，也可采用持续硬膜外麻醉治疗[9]。最近有作者[10]报道用硬膜外穿刺针于椎旁经肋骨角部位肋间刺入胸壁，达壁层胸膜外，导入硬膜外麻醉导管，上下各跨越一个肋间，首次注入0.25%布比卡因液20ml，随后定时补充，24小时总量限制在400mg，以患者疼痛明显缓解即可，能有效咳嗽和呼吸为原则，其止痛效果甚佳。

　　2.2 控制反常呼吸 连枷胸引起的反常呼吸运动，是引起呼吸功能障碍和低氧血症的重要原因。1956年Avery提出“呼吸内固定法”即控制性机械通气治疗连枷胸，在70年代应用较多。但经大宗病例观察，由于人工机械通气带来的并发症如院内感染、张力性气胸、气管损伤等并发症高、治疗费用多、并不能降低连枷胸的死亡率等缺点，目前呼吸机治疗仅限于连枷胸合并肺挫伤，有低氧血症和呼吸窘迫，伴有休克及颅脑损伤患者。

　　胸壁固定仍然是当前纠正反常呼吸运动的重要手段。传统方法采用胸壁牵引固定治疗，用巾钳夹住浮动胸壁中心部的肋骨，加重力牵引，牵引重量为2～3kg，牵引约3周左右。为克服巾钳牵引固定法患者必须卧床、牵引易移动及搬送不便的缺点，已有多种较简便的牵引外固定架用于临床。但西方国家的一些创伤中心仍主张手术内固定胸壁，并进行了深入的研究。Granetzny等[11]对连枷胸外科固定及保守治疗进行了对比研究，手术内固定组85%的患者获得胸壁稳定，45%的患者呼吸机使用平均2天;而保守治疗组50%的患者获得胸壁稳定，35%的患者呼吸机使用12天。Ahmed等[12]对手术固定及呼吸治疗进行了对比研究，手术组80%的患者呼吸机使用平均1.3天，全组平均3.5天，而非手术组平均为15天。手术组胸部感染、脓毒血症、气压伤分别为15%、4%和0%，而非手术固定组分别为50%、24%和8%。手术组的死亡率为8%，非手术组为29%，所有病例均死于ARDS。综上所述手术内固定连枷胸不仅降低了死亡率，而且可加速康复，减少并发症，有良好的美容及功能效果。目前手术固定治疗可用于下列情况：(1)前、侧大面积浮动胸壁;(2)开胸处理胸内损伤或活动性出血者;(3)双侧重症浮动胸壁，或合并胸骨骨折;(4)呼吸机脱机时患者出现明显反常呼吸;(5)骨连接不佳致持续性胸痛。手术内固定有以下优点：(1)彻底清除胸腔内积血，冲洗胸腔，可有效预防凝固性血胸和胸腔内感染;(2)有效固定大面积软化区，能尽快消除反常呼吸，减少机械通气导致的并发症;(3)术后胸廓两侧对称，有利于保持胸廓容积和美观;(4)病情好转快，并发症少，治愈率高，疗程短[13]。

　　2.3 呼吸机治疗 严重肺挫伤后常有呼吸窘迫和低氧血症，PaO2<8kPa(60mmHg)、PaCO2>6.7kPa(50mmHg)，肺内分流≥25%时，应及早气管插管行机械通气治疗。近年来很多学者对肺挫伤时机械通气的模式进行了不少研究。Gunduz等[14]对比研究持续正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP) 和 间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)在严重连枷胸合并肺挫伤中的作用。CPAP能获得相同的氧合和ICU住院时间，同时能减少死亡率和肺部感染。Sharma等[15]通过研究呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP)和部分液体通气(partial liquid ventilation，PLV)对严重肺挫伤动物的治疗效果，二者均可明显改善严重单侧肺挫伤后的肺功能，并且PLV对肺血流动力学和组织学的损害远较PEEP方式轻，并认为PLV是治疗单侧肺挫伤的一种新的通气方法，能明显减轻健侧肺组织的继发性损害。

　　液体通气(Liquid Ventilation，LV)是以氟碳溶液作为通气介质的一种通气方式，可分为全部液体通气(total liquid ventilation，TLV)和PLV，TLV是在整个通气回路中充满了液体，而PLV是指在肺内注入相当于功能残气量的液体，并结合常规机械通气进行治疗。目前以PLV研究和应用较多，其机制可能与以下几个方面有关：(1)由于氟碳具有高分布系数和低表面张力的特性，能均匀分布于肺泡表面，降低肺泡表面张力，促使肺泡保持开放状态;(2)自动PEEP效应，PLV时氟碳因重力作用，形成的静水压在下垂区最高，压迫肺泡毛细血管将下垂区血流向非依赖区移动，改善通气/血流比值;(3)氟碳的高溶解度，100ml氟碳能溶解O2 53ml和CO2 210ml，PLV 时填充氟碳的肺类似于“在体膜肺”，在整个呼吸周期中均可进行气体交换，改善气体交换;将TLV和PLV通气方式应用于严重肺挫伤并有呼吸窘迫和低氧血症患者取得了良好效果[16]。

　　2.4 重视合并伤的治疗 单纯肺挫伤的全身并发症和死亡率较低，但如合并连枷胸、失血性休克或颅脑外伤，其死亡率可数倍增高，且多数死于ARDS。Davis等[17]通过动物实验研究发现单侧肺挫伤后，常可导致延迟性的对侧肺毛细血管渗漏，表现进行性的多形核白细胞聚集和双肺部炎性反应，血栓素A2(Thromboxane) 和前列腺环素(Prostacylin)升高，并早于进行性双肺多形核中性白细胞(PMN)浸润。单侧肺挫伤早期多形核中性白细胞浸润引起前列腺素类激素释放可引起双侧炎性反应，消炎痛(Indomethacin)可阻断血栓素和前列环素表达，但不能预防进行性的肺功能损伤。肾上腺皮质激素可稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性和炎性反应，仍然是目前严重肺挫伤治疗的常用药物，可早期应用，并应大剂量、短疗程。肺挫伤合并失血性休克容量复苏时，如果输注大量含钠溶液，不仅对挫伤肺有损害， 对健侧肺亦有同样影响。Cohn[18]为了阐明等渗盐水和高渗盐水对肺挫伤治疗的不同疗效，曾进行了动物实验研究，实验分两组：一组肺挫伤伴休克动物采用7.5%高渗盐水(4ml/kg)，另一组用0.9%生理盐水(90ml/kg)，结果表明小量高渗盐水并不能减轻肺的损害和明显改善肺功能，因而在复苏时仍应限制水分及晶体液输入，适量应用白蛋白、血浆及全血，如已输入大量体液，可给予利尿剂。速尿能减轻肺静脉收缩，先降低肺毛细血管静水压，产生利尿效果。

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