276例胸部创伤的诊断治疗分析
发表时间：2011-07-29 浏览次数：420次
作者：郑崇乐,汪平,陈亮,谢刚,皮启飞 作者单位：贵州省安顺市人民医院，贵州 安顺 561000
【摘要】 目的：对胸部创伤的病因、诊断和治疗进行讨论。 方法：回顾分析276例胸部创伤的救治结果。结果：治愈263例，救治成功率95.3%;死亡 13例，死亡率为4.7%。结论：及早确定诊断，方法简便快速，详细询问病史和仔细的体格检查可了解基本病情，胸腹腔穿刺方便快捷，能较快地了解胸腹腔出血情况。
【关键词】 胸部创伤,诊断,治疗
胸部外伤常引起呼吸、循环系统的功能改变，并常常合并腹腔及颅脑外伤等，病情往往严重复杂，及时合理的诊断治疗是成功治疗胸外伤的关键。我院自2005年1月～2009年12月共收治胸部外伤患者276例，效果良好，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2005年1月～2009年12月共收治胸部外伤患者276例，其中男212例，女64例;年龄5～82岁，18～55岁(76%)。致伤原因：交通事故146例(53%)，锐器伤58例(21%)， 高处坠落伤30例(11%)，钝器伤25例(9%)，挤压伤17例(6%)。损伤类型：肋骨骨折223例 (其中连枷胸32例)，血气胸210例，肺挫伤87例，肺裂伤12例，膈肌破裂7例，心脏大血管外伤5例，胸骨骨折3例。合并伤：肩胛骨骨折2例、锁骨骨折28例，四肢、骨盆及脊柱骨折43例，脊髓损伤并截瘫5例，肝脾破裂15例，胃肠破裂4例，肾挫伤6例，颅脑损伤21例，休克18例。治疗中发生ARDS7例，肺部感染28例。单纯胸部外伤169例(61%)，107例(39%)合并有其他部位组织器官损伤。
1.2 方法：人院后简要询问致伤史，迅速查体，同时进行胸、腹腔穿刺。根据伤情轻重，酌情行胸部、腹部、头颅和四肢骨盆的X线、B超、CT检查。对并发ARDS的胸部创伤，需紧急气管内插管机械通气;对合并休克者，立即建立静脉通道和抗休克治疗;对心脏大血管伤者，立即开胸探查;对疑有心脏大血管伤、血压降低、经抗休克治疗无好转者，立即开胸探查;对于肺裂伤、支气管部分断裂、食管创伤破裂、胸壁血管断裂、胸腹联合伤者，一旦明确诊断，尽快开胸或(和)开腹手术治疗;对于连枷胸者，多采用胸带加压包扎固定或肋骨外牵引固定法。采用保守治疗的病例以单纯性胸壁损伤为主，包括单纯胸壁软组织挫裂伤、单纯性肋骨骨折、无移位的胸骨骨折、肺压缩<30%的气胸、出血量<200 ml的血胸、创伤性湿肺。胸部外伤后期易发生肺部感染和肺不张，要加强呼吸道管理和呼吸功能锻炼，早期干预治疗。
本组保守治疗33例，主要措施为：胸壁创口清创缝合，胸腔穿刺，多头胸带外固定。行闭式引流187例;剖胸手术31例：其中剖胸止血引流术24例，肺修补12例，膈肌修补术7例，心脏修补心包开窗3例，凝固性血胸行血胸清除及纤维剥脱术2例;剖腹手术18例：其中肝破裂修补术6例，脾切除术11例，胃肠道破裂修补术4例，开颅手术13例，脊柱及四肢骨折手术21例。
2 结果
本组276例，治愈263例，救治成功率95.3%;死亡 13例，死亡率为4.7%。死亡原因为严重胸腹伤合并失血性休克4例，胸部创伤伴重度颅脑伤3例，肺损伤后并发ARDS 3例，心脏大血管伤2例，严重感染致多器官衰竭(MOF)1例。
3 讨论
病因和死亡原因。病因依次为交通事故、锐器伤、坠落伤、钝器打击伤。死亡原因早期多为失血性休克、脑损伤及严重的心脏、大血管破裂所致，晚期多为ARDS和MOF。本组死亡病例中严重胸腹伤合并失血性休克4例(31%)，7例合并其他部位损伤(54%)。对可疑心脏大血管损伤者要适当放宽手术指征，本组病例中1例死于迟发心脏破裂。胸部外伤合并其他重要脏器损伤时已成为重要死亡原因，主要是由于胸部创伤的患者心脏、大血管以及肺损伤症状体征出现早而严重。误诊原因主要有由于胸部病情掩盖，或患者已休克掩盖颅脑外伤情况，或受伤时间较短腹部情况尚未反映出等。通过密切观察病情变化、复查超声、CT、反复腹腔穿刺等能够确诊。本组病例中，107例(39%) 合并有其他部位损伤，有1例脾破裂、1例肝破裂和1例颅脑外伤延迟诊治。有效的治疗措施包括：①确保呼吸道畅通，充分给氧：对于开放性气胸及时包扎封闭和减压，对于连枷胸合并严重肺挫伤致明显呼吸困难者可采用胸带加压包扎固定、牵引，必要时呼吸机辅助呼吸或手术内固定;②迅速建立静脉通道，输血、补液以抗休克，维持有效循环血量;③已明确的初步诊断要及时处理，如X线摄片或胸腔穿刺证实有胸腔积气积液，可立即安置胸腔闭式引流，并观察引流量变化。本组156例采用单纯胸腔闭式引流治疗后均获痊愈;④有剖胸探查手术指征者做好相应准备后立即剖胸探查，胸外伤需剖胸探查者一般为10%左右，本组为11.2%[1];⑤ARDS一经确诊立即行气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸，胸外伤或复合伤引起的呼吸功能衰竭(ARDS)预后较好;⑥处理胸部创伤的同时要兼顾其合并损伤如颅脑外伤、腹腔内脏伤等的早期处理;⑦胸部外伤后期易发生肺部感染和肺不张，要加强呼吸道管理和呼吸功能锻炼，早期干预治疗。
胸部创伤一般病因明确，因病情变化发展迅速，不宜作过多辅助检查，特别是重症或合并其他部位损伤者，应及早确定诊断，尽快治疗处理。诊断方法要简便快速，详细询问病史和仔细的体格检查可了解基本病情，胸腹腔穿刺方便快捷，能较快地了解胸腹腔出血情况。
【参考文献】
1 顾恺石.顾恺石胸心外科手术学[M].上海:科学技术出版社,2003:553.
