创伤性急性呼吸窘迫综合征的诊治与体会
发表时间：2011-08-15 浏览次数：449次
作者：杨秀云 作者单位：山西焦煤集团公司古交矿区总医院，山西 古交 030200
【摘要】目的：探讨创伤性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发病机制、诊断标准、治疗等方面进行的探讨。方法：对36例ARDS患者的临床资料进行分析。结果：34例治愈，2例死亡。结论：应用SIMV+PSV模式，并设定适当的呼吸次数和压力，使患者适度休息并适度运用呼吸肌，既可避免呼吸肌疲劳或呼吸衰竭，又可避免医源性呼吸肌废用或萎缩，使患者易于撤机，提高了生存率。
【关键词】 创伤性急性呼吸窘迫综合征,机械通气,诊断
创伤性急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)发生率与日俱增。ARDS是急性肺损伤的最严重阶段或类型，是在胸内外一系列严重疾病影响下发生以肺毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。是以严重低氧血症、肺顺应性降低和透明膜形成等肺部病理学改变为特征的一种急性进行性呼吸功能障碍。病死率高达50%～70%，本文对36例ARDS患者的临床资料进行分析，对ARDS的发病机制、诊断标准、治疗等方面进行的探讨。
1 临床资料
1.1 ARDS的诊断均符合以下标准
具有引起ARDS的原发疾病，包括肺内疾病如误吸、肺外伤、栓塞、重症感染等及肺外疾病如严重创伤、休克、DIC、急性胰腺炎、输入大量库存血等;呼吸频率>30次/min，喜平卧，不愿端坐;低氧血症PaO2<6.6 kPa(50 mmHg)，一般吸氧不能改善。PaO2/FiO2≤26.6 kPa(200 mmHg);胸部X线征象:肺纹理增多、边缘模糊、斑片状阴影或大片阴影等肺间质或肺泡性改变。PAWP≤2.39 kPa(18 mmHg)或临床排除左心衰竭。
1.2 一般资料
本组病例男28例，女8例，年龄19岁～65岁。均为多发性创伤。
1.3 治疗
ARDS的治疗首先是病因治疗，及时纠正休克、控制感染、解除气道阻塞、改善肺泡弥散功能。吸氧浓度要高，一般要在40%以上，必要时呼吸机辅助呼吸。同步间歇强制通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)模式的潮气量为8 ml/kg～12 ml/kg，双向气道正压通气(biphasic positive airway pressure，BiPAP)模式的潮气量为5 ml/kg～6 ml/kg，呼吸次数10次/min～14次/min，I∶E=1∶2。患者自主呼吸好，咳痰有力，血气正常，一般情况好时，在严密观察下减少PEEP值，每次递减0.196 kPa，每次间隔1 h～6 h，至PEEP低于0.490 kPa，然后减低SIMV的呼吸次数，至2次/min～6次/min，最后减少PSV压力水平，每次递减0.196 kPa，间隔2 h～4 h，至压力低于0.588 kPa，然后撤机。本组病例撤机时患者指标：自主呼吸好，咳痰有力，血气pH、PCO2正常，PaO2>9.33 kPa，最大吸气压力>1.961 kPa，肺活量>10 ml/kg～15 ml/kg，自主潮气量>5 ml/kg，QS/Qt<15%，A-aDO2<40 kPa(FiO2=1.0)。如患者神清，撤离机械通气前向患者讲明目的和要求，撤机后鼓励患者规则呼吸，给高流量吸氧，逐渐减低吸氧流量，观察患者血压、心率、呼吸、末梢血氧饱和度(SaO2)，复查血气，气管插管者拔管前静注地塞米松，防止喉水肿;控制入量，以最低的有效血管内容量来维持有效循环功能;早期适当应用扩血管药物和血容量扩张剂以降低肺动脉压、肺血管阻力，改善右心功能，促进肺水肿消散;适时使用大剂量的糖皮质激素，有利于减缓病情的发展;控制肺部感染，抗感染宜尽早，要有足够的剂量和疗程。所用抗生素应根据药敏试验来决定，但抗菌过程中谨防继发霉菌感染;应尽早地给予充分的营养支持，因为ARDS时机体处于高代谢状态，充分的营养支持可增强患者的抵抗力;注意肝肾功能、酸碱电解质紊乱，及时发现肝肾损害、及时处理水电解质紊乱和各种合并症。
2 结果
本组病例中，34例治愈;2例死亡，其中2例死于MOF，家属放弃治疗。
3 讨论
创伤性ARDS是指创伤后引起的急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征;是全身炎症反应综合征(SIRS)在肺部的表现。表现为进行性呼吸困难、低氧血症、肺顺应性下降、X线胸片示:双肺弥漫性浸润，常见原因是严重的胸部创伤和多发伤，本病例即属后者。诊断依据:原发病为严重多发伤;呼吸频数、呼吸困难;顽固性低氧血症;氧合指数(66.75/0.49)=136 mmHg;胸片检查双肺浸润影;除外心源性肺水肿。在治疗过程中，我们坚持了以下几点：早发现、早诊断:创伤性ARDS的发生早晚不一，临床上一旦发现患者有呼吸频数、呼吸窘迫、顽固性低氧血症等表现，应高度警惕ARDS，而早发现、早诊断直接关系到患者的预后;早治疗:ARDS最关键的问题是迅速纠正低氧血症，机械通气具有重要意义，PEEP能使萎陷的肺泡得以复张，在呼气状态泡内保持一定的正压，减轻肺间质和肺泡水肿，现在已常规用于ARDS的治疗。机械通气应本着“早上机、早脱机”的原则。本例患者诊断ARDS成立后果断采取机械通气，早期采取IPPV+PEEP，逐渐过渡到SIMV，至临床症状消失、低氧血症纠正、顺利脱机历时63 h，既迅速改善了病情，又大大降低了呼吸机相关肺炎的发生;其他治疗措施:包括积极处理原发病，行肛管直肠周围坏死组织清创术;针对病原菌选择敏感抗生素;静脉高营养和空肠造瘘肠内营养提供了强有力的营养支持。总之，我们在针对病因及综合治疗的同时，实施机械通气，应用适当的机械通气模式和个体化的参数，把握好撤机时机，大大提高了ARDS患者的生存率。
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