强化胰岛素治疗严重创伤应激性高血糖疗效观察

　　作者：辛燕,常智忠,董士民　　作者单位：河北省石家庄市第三医院ICU(辛燕、常智忠);河北医科大学第三医院急诊科(董士民)

　　【摘要】 目的 研究强化胰岛素治疗对严重创伤患者术后血糖控制水平与预后的关系。方法 选择至少在ICU监护5 d，APACHEⅡ评分18分以上，既往无糖尿病病史的严重创伤术后患者48例。收住ICU时血糖水平(16±4)mmol/L，随机分为2组，均给予静脉泵入胰岛素控制血糖。A组(n=24)控制血糖在4.4～6.1 mmol/L;B组(n=24)控制血糖8.3～11.1 mmol/L;观察2组患者需机械通气天数、脓毒血症发生率、应激性溃疡发生率、院内感染发生率、多脏器功能衰竭(MOF)发生率、低血糖发生率、病死率等参数。结果 A组在需机械通气天数、脓毒血症发生率、应激性溃疡发生率、院内感染发生率、多脏器功能衰竭(MOF)发生率、病死率均明显低于B组，但低血糖发生率A组明显高于B组(P<0.05)。结论 对于严重创伤术后患者强化胰岛素治疗将血糖水平控制在4.4～6.1 mmol/L可改善严重创伤患者的病情，降低病死率。

　　【关键词】 严重创伤术后,血糖,强化胰岛素治疗

　　严重创伤术后患者常伴有血糖持续性升高，许多报道均证明显著高血糖易导致脓毒血症、院内的感染发生、MOF等并发症，增加死亡率[1]。应激性高血糖严重影响严重创伤术后患者抢救成功率。但患者血糖控制在多少范围一直存在争议。本文对48例(至少在ICU监护5 d, 严重创伤术后APACHEⅡ评分18分以上,既往无糖尿病史)ICU内的存在高血糖的严重创伤术后患者进行随机对照、前瞻性研究，以观察通过静脉泵入胰岛素控制血糖在两种水平对预后的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院ICU 2006年1月至2007年6月收治的无糖尿病史的严重创伤术后患者48例，其中男26例，女22例;年龄24～70岁，平均年龄(46±12)岁;入ICU第一个24 hAPACHEⅡ评分为(24±5)分。将选择病例随机分为A、B 2组，每组24例，2组在年龄、性别比、入ICU第1个24 h APACHEⅡ评分、入ICU时血糖、病种差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2方法

　　应用德国Roche公司生产的ACCUCHEK Active血糖检测仪，由护士在床边监测毛细血糖。胰岛素的应用方法：在20 ml生理盐水内加入20 U普通短效胰岛素，用注射泵通过中心静脉导管泵入控制血糖水平。为了防止胰岛素在室内(ICU恒温20℃)放置时间过长影响效果，泵入的胰岛素盐水液超过6 d者更换。根据毛细血糖水平调节持续泵入胰岛素剂量，开始每1～2 h监测1次血糖，然后根据血糖的监测值粗略测算每小时的血糖升降幅度，据此指导胰岛素泵入剂量的调整。A组控制血糖4.4～6.1 mmol/L，B组控制血糖8.3～11.1 mmol/L。要求在6～12 h内使血糖达到各组规定范围，根据血糖情况调整监测次数，如果血糖相对稳定在各组目标值内，可将血糖监测次数减至3～4 h一次。2组在治疗过程中除血糖维持不同水平外，其余抗感染，改善多器官功能，调整水电解质酸碱平衡，营养支持等治疗措施均相同。

　　1.3 观察指标

　　观察2组患者机械通气例数、脓毒血症发生率、应激性溃疡发生率、院内感染的发生率、多脏器功能衰竭(MOF)发生率、低血糖发生率和病死率等参数。

　　1.4 统计学分析

　　计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　A组在需机械通气天数、脓毒血症发生率、应激性溃疡发生率、院内感染发生率、MOF发生率、病死率均明显低于B组，低血糖发生率明显高于B组(P<0.05)，治疗后疗效比较注：与B组比较，*P<0.05，#P<0.01

　　3 讨论

　　严重创伤患者术后往往处于较高的应激状态，应激性高血糖在ICU 非常普遍。有证据表明应激性高血糖可产生有害的病理生理效应，增加危重患者的病死率[2，3]。高血糖的发生机制十分复杂。概括起来与应激类激素[4]、细胞因子的大量释放[5]及外周组织胰岛素抵抗[6，7]密切相关。(1)应激类激素：人体主要有两个系统参与应激反应，即自主神经调节系统和下丘脑垂体肾上腺轴。不同病因引起的应激状态以不同途径刺激这2个系统，致使内环境平衡失调：机体分解代谢增加，合成代谢减弱。手术创伤部位的传入神经信号对激活垂体肾上腺轴起着至关重要的作用，使机体的分解激素(胰高血糖素、糖皮质激素和儿茶酚胺) 水平明显升高，儿茶酚胺能升高血糖和促进糖原分解，高浓度肾上腺素还可明显抑制胰岛素合成，从而导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高。而胰岛素水平可升高、降低或不变。(2)细胞因子：手术后机体内细胞因子(IL1、IL6、TNFα等)水平升高，对应激性高血糖的产生起着十分重要作用。(3)胰岛素抵抗(IR)在应激时非常普遍，是机体对胰岛素生理功能反应受损。胰岛素缺乏时，肝脏、肌肉和脂肪组织摄取和利用葡萄糖减少，肝糖原和肌糖原的合成水平下降，糖原分解加速，糖异生增加，脂肪动员加快产生更多糖异生的原料，进一步促进糖异生，导致血糖升高。由于应激性血糖升高和胰高血糖素升高的反馈刺激，胰岛素分泌逐渐恢复甚至高于正常，此时胰岛素水平虽高，但组织对其反应性和敏感性降低，出现IR，临床上出现一极不相称的现象即高血糖与高胰岛素血症并存,IR的发生其主要原因与效应细胞的受体数目、结合力、结构完整性和受体后信号传导等[8]水平下调有关。由于脑组织是人体唯一不受胰岛素调节其葡萄糖代谢的器官，因此IR很可能是机体的一种有效的自我保护机制：使肌肉等外周组织的胰岛素依赖性细胞暂缓利用葡萄糖，保证脑细胞能够优先获得足够的葡萄糖能源，从而保护重要的生命中枢功能。

　　通过静脉泵入胰岛素将危重症患者血糖控制在不同水平，来观察在ICU期间相关的病情疗效参数。发现血糖控制在A组状态下在机械通气天数、脓毒血症发生率、应激性溃疡发生率、院内感染的发生率、MOF发生率和死亡率等均明显低于B组(P<0.05)。此结果与Van den Berghe等[8]报道的强化胰岛素治疗能减少并发症和降低死亡率是相一致的。Van den Berghe等[8]研究还发现血糖水平与多发神经肌肉病变呈直线相关。强化胰岛素治疗能缩短机械通气时间，与胰岛素的使用直接促进骨骼肌蛋白的合成[9]及降低多发神经肌肉病的发病有关。所以我们认为高血糖导致的病理损害以及难以控制的严重感染、MOF等并发症是预后差的主要原因。只有通过强化胰岛素治疗把血糖控制在正常水平才能真正减少并发症最终降低死亡率，减少住院费用[8]，延长存活时间。

　　本结果还显示，A组低血糖发生率明显高于B组(P<0.05)，这说明要把患者应激状态下的高血糖控制在正常水平，血糖的监测和胰岛素泵速的调整非常重要，稍有不慎就能引起低血糖。因此，这就需要医护人员在强化胰岛素治疗过程中，通过开始频繁的血糖监测和胰岛素泵速调整，粗略的找到能维持血糖恒定的胰岛素的泵速，同时应兼顾到一些影响因素，如患者进食的影响、是否发热和应用某些药物影响等。

　　综上所述，对于严重创伤术后患者即使无糖尿病史，出现血糖水平持续升高时，强化胰岛素治疗将血糖持续控制在4.4～6.1 mmol/L范围内，能有效的改善危重病患者病情，促进疾病恢复，减少并发症，降低病死率。

　　【参考文献】

　　1 吴国豪.应激性高血糖及防治对策.中国实用外科杂志，2005,25:5759.

　　2 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med，2001,345:135967.

　　3 Krinsley JS.Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients.Mayo Clin Proc,2003,78:14711478.

　　4 Robinson LE,van Soeren MH.Insulin resistance and hyperglycemia in critical illness：role of insulin in glycemic control.AACN,2004,15:4562.

　　5 Montori VM,Bistrian BR, Mc Mahon MM.Hyperglycemia in acutely ill patients.JAMA,2002,288:21672196.

　　6 Thorell A,Nygren J,Hirshman MF，et al.Surgery induced insulin resistance in human patients:relation to glucose transport and utilization.Am J Physiol,1999,276:754761.

　　7 Marik PE,Raghavan M. Stresshyperglycemia, insulin and immunomodulation in sepsis.Intensive Care Med,2004,30:748756.

　　8 Van den Berghe G, Wouters PJ, Kesteloot K, et al. Analysis of healthcare resource utilization with intensive insulin therapy in critically ill patients.Crit Care Med, 2006，34:612616