右侧创伤性膈疝延迟诊断5例
发表时间：2011-07-20 浏览次数：372次
作者：吴国杰 作者单位：烟台山医院,山东 烟台 264001
【关键词】 创伤性膈疝,右侧,延迟诊断
创伤性膈疝在以急性创伤中并不少见，以左侧居多，若症状不典型，易漏诊误诊。笔者总结我院从2000年1月至2007年6月收治的创伤性膈疝42例，其中有5例右侧膈疝延迟诊断(指创伤发生3 a后始确诊)。现总结如下。
1 临床资料
5例病人男性3例，女性2例，年龄6岁～69岁不等，隔病诊断时间3 d～8 d。其中车祸伤3例、高处坠落伤1例、塌方砸伤1例。5例均为全身多发伤，伴发疾病为：脑外伤、多发肋骨骨折血气胸合并膈疝1例;脾破裂、肠破裂合并膈疝1例;严重的四肢骨折、失血性休克合并膈疝1例;创伤性湿肺、膀胱破裂、肾挫伤合并膈疝1例;骨盆骨折、腹膜后血肿合并膈疝1例。5例病人均因病情危重入院后急诊手术治疗，术后出现不同程度的右上腹疼痛、饱胀、胸闷、憋气等不适症状，经详细的体格检查、胸片、B超、CT等检查，诊断为右侧创伤性膈疝，时间都已超过3 d，最长的1例因症状不典型8 d后才确诊。确诊后即刻在全麻气管插管下经右胸行疝内容物还纳疝修补术，术后恢复顺利，随访半年无后遗症。
2 讨论
2.1 创伤性膈疝在临床中并不少见，尤其在车祸、高处坠落、塌方等强大外力作用下腹内压急剧升高时更易发生，以左侧居多，右侧相对较少，与左侧膈肌相对薄弱右侧有肝脏保护有关。疝内容物主要为胃、大网膜、肠管、肝脏等物，若外力主要作用于右侧，随着腹腔内压力的急剧增高，胸腹腔压力差增大，隔肌可破裂，肝脏等腹腔内容物疝于右侧胸腔形成右侧膈疝。
2.2 膈疝常发生于严重的创伤时，此时其它部位的损伤相对较重，甚至危及生命，多需急诊手术，若术中只处理严重的创伤，而忽视了对双侧膈肌的探查，极易造成漏诊。膈疝的漏诊误诊容易导致疝内容物坏死、穿孔，引起脓胸和胃肠道的机械性梗阻，增加治疗的难度和病死率，因此早期诊断是降低死亡率的关键。本组5例即是由于手术医师粗心大意，术中没有全面而仔细的探查而漏诊，给后期的治疗造成困难。
2.3 创伤病人由于情况紧急，常常查体不彻底，辅助检查不全面，也是造成漏诊的原因。有条件时必须尽快完善胸片、B超、CT等相关检查，一般可及时发现膈疝。影像学一般都有典型的表现，X线表现：胃泡影位于胸腔或胸腔内有大小不等的肠袢阴影，或胸片阴影密度不一，或不张肺，肺缘线因受压而成线状，膈顶部呈凸向上的弓形阴影等[1]。B超可发现肝上膈影消失、连续性中断、右侧胸腔内有肝组织影等。有时由于病人平卧，影像学资料可能不典型，此时需要详细的体检，短期内复查。另外，由于临床医师的影像学知识欠缺，不典型的资料也可能漏诊，因此需加强这方面的业务学习。本组有1例6岁患者，由于表达不清楚，影像学资料不典型，临床医师经验欠缺，伤后8 d才确诊，教训惨痛。
2.4 随着纤维技术的发展，最近有文献报道，胸腔镜检查对膈疝的确诊率可达100%。人工气腹也是一种快速准确的诊断方法，特别是常规检查有可疑时，人工气腹对确诊膈肌破裂有肯定意义。
2.5 由于胸腹腔的压力差，创伤性膈疝一般不会自行愈合，一旦确诊，均需手术治疗。一般根据伤情采用经胸或经胸腹手术，术后放置胸腔闭式引流，恢复良好。无论左侧还是右侧，创伤性膈疝治疗并不困难，关键在于早期诊断早期处理，减少漏诊误诊，降低并发症及死亡率。
【参考文献】
[1] 韩德荣. 创伤性膈疝的诊断 [J]. 浙江创伤外科, 2003, 18(5): 320-321.
