创伤性假性动脉瘤的临床研究

　　作者：笪波,宋海屏　　作者单位：合肥 安徽医科大学第一附属医院普外四病区

　　【摘要】目的为提高创伤性假性动脉瘤的诊断和治疗水平。方法回顾性分析和总结经手术治疗的42例创伤性假性动脉瘤。结果 本组36例获得随访，均无复发，1例发生上肢缺血伴臂丛神经损伤，1例发生吻合口狭窄。结论 创伤性假性动脉瘤及介入治疗后出现的医源性假性动脉瘤有逐年增加趋势，必须提高对假性动脉瘤的警惕和认识，以提高创伤性假性动脉瘤的诊治水平。

　　【关键词】 假性动脉瘤,诊断,治疗创伤

　　[Abstract]Objective To improve the diagnosis and therapy for post-traumatic pseudoaneurysm (TPA).Methods Forty-two patients with TPA from June 1996 to June 2006 were retrospectively rivewed, including 7 case of arteriovenous fistulas(AVF). All cases were treated by surgical operations, including pseudoaneurysm resection and arterial suture in 6 cases, pseudoaneurysm resection and arterial ligation in 8 cases, pseudoaneurysm resection and arterial anastomosis in 12 cases, pseudoaneurysm resection and artificial vascular or autogenous saphenous vein bypass grafting in 16 cases.Results Thirty-six patients were followed up for 3 months to 5 years after operation, no recurrence of aneurysm occurred in these patients. Subclavian artery occlusion was associated with brachial plexus injury occurred in one patient, with anastomotic stenosis in another patient.Conclusion Iatrogenic traumatic pseudoaneurysm increased year by year with the development of interventional therapy. Keep vigilance and awareness of post-traumatic pseudoaneurysm could upgrade the diagnosis and treatment of pseudoaneurysm.

　　[Key words]Pseudoaneurysm;Diagnosis;Treatment;Trauma

　　创伤性假性动脉瘤(post-traumatic pseudoaneurysm，TPA)是血管外科的常见的疾病，如不能及时诊断和妥善处治可造成严重后果。现将我院血管外科自1996年6月至2009年6月收治的42例创伤性假性动脉瘤病例总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组42例患者，男性36例，女性6例，年龄13～82岁。病程10日至5年不等。发病原因：钝挫伤9例(21.4%)，锐器伤33例(78.6%)，其中医源性损伤7例，包括介入治疗所致动脉瘤5 例和血液透析建立动静脉瘘所致动脉瘤2例，占总病例的16.7%(占锐器伤的21.2%)。发生部位见表1。表1 假性动脉瘤的发生部位(略)

　　1.2 诊断

　　本组假性动脉瘤病例合并感染者6 例，合并动静脉瘘6例，2例伴有远侧肢体坏疽。患者均有外伤或有创诊疗史，体表可扪及搏动性肿块，合并有动静脉瘘者可扪及震颤，考虑假性动脉瘤诊断，经彩色多普勒、CTA或DSA检查确诊。

　　1.3 治疗方法 本组病例均行手术治疗，具体见表2。表2 假性动脉瘤的手术方法(略)

　　2 结果

　　全组无手术死亡，1例锁骨下动脉瘤动脉切除后动脉吻合口狭窄，但无远侧肢体缺血表现;另1例巨大锁骨下动脉瘤患者手术中瘤体破裂，抢救时被迫行动脉结扎，术后出现上肢缺血及臂丛神经损伤症状。本组随访36例，随访时间3个月～5年，均无复发。

　　3 讨论

　　TPA是血管外科常见病，常因血管的锐性和(或)钝性损伤等所致。近年来随着介入检查和治疗的增多，医源性血管损伤已经成为假性动脉瘤的重要原因之一，并有逐年上升的趋势，文献报道其发生率0.5%～8.0%[1]。TPA常有血管损伤病史，根据其局部搏动性肿块及相应的临床表现，诊断应不困难。但由于有的医师对假性动脉瘤缺乏足够的认识和警惕，不注意病史的询问和详细的体检，临床仍常有误诊。

　　TPA实际上是一种与动脉血管腔相通的血肿，一般不能自愈，并可出现压迫、栓塞或瘤体破裂。因此除极少数患者可以观察外，多主张一经确诊应早期处理[2]。假性动脉瘤的治疗方法取决于血管损伤的类型及病变血管的情况，通过手术进行血管修复或重建是治疗TPA常用的“标准方法”。根据瘤体的部位、大小、类型、是否存在感染、动脉壁破口大小等选择不同的手术方式。

　　我们认为若为非主干动脉的PSA，可采用动脉瘤切除动脉结扎。血管的锐性损伤所致的血管破裂未超过血管周径二分之一者大多可行动脉直接修补或补片修补。损伤血管长度小于2 cm，动脉瘤切除后可游离血管对端吻合，但对动脉管壁挫伤严重，缺损较大者则需用自体静脉或人造血管移植进行血管重建。当动脉瘤局部组织坏死或伴有感染解剖分离困难时，可采取动脉瘤远近端动脉结扎，自体静脉旁路移植术。血管重建术后应采取正规抗凝治疗不少于半年。进行动脉瘤手术时应注意常规使用Fogarty导管将远近端血管腔内可能存在的血栓取出，防止遗漏血栓影响治疗效果[3]。国内虽有报道对于肢体假性动脉瘤伴严重感染者行结扎动脉主干治疗[4]，但尚存争议。

　　满意控制动脉血流是保证手术安全成功的关键, 临床常采用分离阻断瘤体远近端动脉血管及血管腔内球囊导管阻断法控制动脉血流。然而, 有的假性动脉瘤体积很大，分离阻断相关动脉血管必须在瘤体周围远离血管破裂口的部位进行，其间若有较大的动脉分支相通，则难以有效地控制出血。此外，有时术中相关血管尚未分离显露出来，瘤体便先行破裂，术者措手不及。我们对出现上述情况的患者采取迅速切开瘤体前壁，用纱布球或手指直接压迫血管破裂口控制动脉出血，然后在距动脉破口1～2 cm处紧贴动脉壁分离显露出远近端正常动脉予以阻断。这种方法既可迅速有效地控制出血, 又能避免盲目止血时损伤动脉周围伴行的静脉、神经及脏器, 不失为是一种有效控制血流的好方法[5]。

　　锁骨下动脉的TPA虽不多见，但由于该部位邻近心脏，血管腔内压力高，瘤体破裂可危及生命，故应及时手术治疗。但其解剖较复杂，控制出血困难，有时还须借助于体外循环、血液回输及介入技术。锁骨下动脉在肩周有较多的侧支循环，结扎锁骨下动脉一般不致引起肢体坏死，但常遗留肢体缺血症状，文献报道结扎锁骨下动脉后有25%的肢体缺血[6]，本组早期行锁骨下动脉结扎的1例患者术后曾出现上肢缺血性肌挛缩及臂丛神经损伤症状，另有1例合并动静脉瘘者行动脉吻合后出现吻合口狭窄，但无明显症状。吴庆华等[7]认为在锁骨下假性动脉瘤解剖困难时不必勉强行动脉瘤切除和原位动脉重建，可行动脉瘤结扎旷置后行动脉转流术，以减少损伤周围重要组织的机会。

　　TPA有合并动静脉瘘者，多为穿通伤所致。因此，瘤体常位于相邻的动静脉血管之间，分离时易出血。本组6例合并有动静脉瘘者采取阻断血管后切除动脉瘤，经扩张的静脉血管腔行动脉瘘口修补，此时应注意勿过多缝合动脉管壁以免导致管腔狭窄。必要时可利用瘘口附近的静脉壁进行动脉破口的修补。如为主干静脉再进行静脉血管的修复重建。

　　近年来超声引导下探头压迫和凝血酶注射治疗医源性TPA以其操作简单、微创等优点临床应用较多[8，9]，取得了较好的临床效果。随着介入技术的发展，动脉腔内介入技术已广泛应用于假性动脉瘤和动静脉瘘的治疗。经皮肤穿刺动脉后，置入导管，通过导管将弹簧钢圈等栓塞物释放到假性动脉瘤的瘤腔内，使其形成血栓并堵塞。经动脉腔内置入覆膜支架于动脉破口部位隔绝假性动脉瘤腔也是介入治疗的常用方法[10]。

　　【参考文献】

　　[1]Perna LL,Olin JW,Goines D,et al. Ultrasound guided thrombin injection for the treatment of postcathe terization pseudoaneurysms.Circulation,2000,102:2391-2395.

　　[2]Righini M,Quere I,Laroche JP. Treatment of postcatheterization femoral false aneurysms.J Mal Vasc, 2004，29(2): 63- 72.

　　[3]陈忠,唐小斌,吴庆华,等.医源性股动脉假性动脉瘤治疗经验.中原医刊，2003,38(11):46-48.

　　[4]李松奇,王深明,李晓曦,等. 下肢动脉主干结扎治疗毒品注射所致股动脉假性动脉瘤.中国实用外科杂志,2007,27(5):406-407.

　　[5]宋海屏,刘弋,邓跃华,等. 假性动脉瘤的手术治疗.安徽医学,1999,20(4):33-34.

　　[6]Clagett GP. Upper extremity aneurysms. In:Rutherford RB, ed Vascular Surgery. 5th. Beijing: Health Science Asia,Elsevier Science,2002,1356-1369.

　　[7]吴庆华,陈忠,寇镭,等. 23例锁骨下动脉瘤的诊治经验.中华普通外科杂志,2007,22(5):324-326.

　　[8]Mansour MA, Gorsuch JM. Diagnosis and management of pseudoaneurysms.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther, 2007,19(1):58-64.

　　[9]张喜成,何延政,丁向民,等.周围创伤性假性动脉瘤的治疗经验.中国普通外科杂志,2009,18(6):648-649.

　　[10]Sancak T, Bilgic S, Ustuner E. Endovascular stent-graft treatment of a traumatic vertebral artery pseudoaneurysm and vertebrojugular fistula.Korean J Radiol,2008,9(Suppl):S68-S72.