爆炸伤伤情创伤评分

　　　作者：姚远，周继红，刘大维，邱俊 (第三军医大学大坪医院野战外科研究所，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆 400042)

　　【关键词】 冲击伤;多发伤;创伤评分

　　摘要： 目的 利用创伤评分探讨对爆炸伤伤情进行有效定量评估的方法。方法 对爆炸性武器致伤的69只山羊生物毁伤程度分别使用传统冲击伤伤情的病理判定方法和ISS进行判定，研究此2种伤情评定方法判定结果的一致性和有效性。结果 (1)AIS2005中关于肺部冲击伤的AIS编码描述较简略，不能有效反映真实的肺部损伤情况;(2)运用结合传统病理判定方法的AIS2005损伤定级方法计算ISS，能使其与传统病理判定方法对冲击波伤的伤情判定有较好的一致性;(3)对伴有破片伤及其他损伤的冲击伤进行伤情判定时，ISS较传统病理判定标准更能准确地反映真实的伤情。结论 在对肺部冲击伤进行损伤定级时，应该将AIS2005编码与传统病理判定方法结合使用。

　　Trauma scorings of explosive injury

　　YAO Yuan,ZHOU Jihong,LIU Dawei,et al.

　　(State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

　　Abstract: Objectives To explore effective and quantitative trauma scorings of explosive injury in goats.Methods The explosive damage severity of 69 goats was respectively assessed by the traditional pathology assessment standards of blast injuries and ISS.The consistency and efficiency of the 2 assessments was checked.Results(1)Description of AIS codes related to blast lung injury in AIS2005 is too simple to explain effectively the real injury severity of lung.(2)By AIS2005 codes integrated with the traditional pathology assessment standards,ISS showed the same efficiency as the traditional pathology assessment standards in the evaluation of the severity of blast injury.(3)In the severity assessment of blast injury with segment and other injury,ISS could explain real injury severity more exactly than the traditional pathology assessment standards.Conclusion In the severity assessment of lung blast injury,AIS2005 should be integrated with the traditional pathology assessment standard.

　　Key words:blast injury;multiple injury;trauma scoring

　　爆炸性武器致生物毁损伤可同时表现为冲击伤、烧伤、破片伤等，但通常以冲击伤为主[1]。冲击伤有自身伤情特点，并多表现为多发伤及复合伤[2]。对其进行有效的伤情判断和分级，有利于冲击伤资料的统计和救治疗效的比较，以提高冲击伤的救治水平。通常使用的冲击伤伤情传统病理判定方法主要是依据冲击波致原发性损伤的部位和程度，通过临床表现及大体解剖情况进行分级[3]，而对冲击伤所致的继发性损伤造成的多发伤缺少量化的评定标准。在对多发伤进行伤情判定时，多采用基于简明损伤定级标准(AIS)的损伤严重度评分(ISS)，经大量的运用，证实其与多发伤的伤情及预后有较好的相关性[4]。但ISS对冲击伤伤情的判断作用仍需进一步研究。

　　材料与方法

　　1 实验动物

　　健康山羊69只，雌雄不拘。站立位、身体右侧朝向爆心。实验过程中，动物未给与任何麻醉处理，爆炸致伤后，对存活动物于致伤3小时后用戊巴比妥钠麻醉(30mg/kg)，放血活杀，行大体解剖观察，并取损伤组织行光镜和电镜观察。分别运用传统病理判定方法和ISS(基于AIS2005版)对冲击波所致的生物毁损伤进行伤情判定。

　　2 肺部原发性冲击伤伤情传统病理判定方法[5]

　　无伤(Ⅰ)：肺脏表面和切面未见异常，或表面仅有轻微充血和(或)个别点状(0.2cm×0.2cm ) 出血;轻度伤(Ⅱ)：肺表面有点灶状( 0.5cm×0.5cm) 出血，或2个以内的斑块状(1.5cm×1.5cm ) 出血，切面挤压时有少量粉红色或血性泡沫样液体流出，或仅在镜检时方能确定水肿;中度伤(Ⅲ)：肺表面斑块状(1.5cm×1.5cm ) 出血，或2个以内的小片状(3.0cm×3.0cm ) 出血，2叶以上肺表面较饱满，切面见支气管管腔内有少许泡沫样液体，挤压时有较多液体流出;重度伤(Ⅳ)：肺表面有>3个的小片状或个别弥漫性大片状出血，肺表面明显膨胀，发亮，切面见小支气管管腔内有较多的泡沫样液体，不加挤压亦可流出泡沫样液体，个别肺叶可有浅层裂口;极重度伤(Ⅴ)：两侧肺脏有>4 叶肺叶有弥漫性大片状出血。气管腔内积存泡沫样液体，两侧肺表面显著膨满，发亮，打开胸腔后肺不萎陷，切面可见与支气管管腔内有多量泡沫样液体，并有大量液体自发流出，肺表面多发性浅层裂口或深度撕裂(深0.5cm以上)。

　　3 ISS对多发伤进行伤情判定

　　首先要对每个具体损伤使用AIS进行损伤定级，然后再计算ISS分值。AIS2005中，对肺部原发性冲击伤的损伤定级标准为[6]：441420.3：爆震伤(未进一步详细说明);441422.3：爆震伤轻度;441424.4：爆震伤中度，单侧或双侧，伴肺周出血;441426.5：爆震伤重度或双侧，伴空气栓塞。对多发伤进行伤情判定时，ISS分值标准为：ISS分值1~9分为轻度损伤，10~15分为中度损伤，16~24分为重度损伤，>25分为极重度损伤。

　　4 统计学处理

　　运用SPSS12.0进行chisquare检验和诊断一致性检验(Kappa检验)，研究各种伤情判定方法在评定冲击伤伤情时的效用。

　　结果

　　1 动物伤亡情况

　　爆炸后，69只山羊当场死亡或伤后2小时内死亡23只。有45只山羊表现为不同程度的原发性肺部冲击伤。

　　2 使用传统的病理判断方法和按照AIS2005中肺部冲击伤

　　相关AIS编码的具体描述分别对原发性肺部冲击伤的伤情进行损伤定级(见表1)，两种伤情判定方法在对原发性冲击伤进行伤情判定的结果存在显著差异(P<0.01)，传统病理判定方法优于AIS2005损伤定级。

　　3 传统病理判定方法与ISS(所使用的AIS2005编码在对原发性肺部冲击伤进行损伤描述时参考传统病理判定方法)对冲击波致多发伤伤情进行判定的结果(见表2)。

　　一致性检验(Kappa检验)结果：Kappa值为0.749，P<0.01。说明运用ISS与传统病理判定方法在对冲击波致生物毁伤进行伤情判定时有较好的一致性。

　　4 两种冲击伤伤情判定方法死亡率比较(见表3)。

　　表1 肺部原发性冲击伤伤情评定结果(略)

　　表2 冲击波致多发伤情评定结果(略)

　　表3 两种伤情判定方法的不同伤情死亡情况(略)

　　讨论

　　AIS2005中新增加了肺部冲击伤的相关编码，并对肺部冲击伤进行了初步的分级(轻度、中度、重度)。但是，新增的编码并没有对肺部损伤的分级情况进行详细说明，而只是简单地描述了与其严重度相关的一些具体损伤。所以，仅使用AIS2005中所提供的具体损伤描述对原发性肺部冲击伤进行伤情判定比较困难，不能很好地反映真实的肺部损伤情况。AIS2005中，重度肺冲击伤被描述为伴空气栓塞的肺爆震伤，但是在对实验动物进行病理解剖时，很难发现空气栓塞，因此导致许多病理上表现为极重度或重度的肺损伤被归为中度损伤。同样发现由于其对肺出血范围也未给予明确的界定，造成对轻、中度肺冲击伤的区别也比较困难。与之相比，传统的病理判定方法对肺部损伤的伤情判定更加有效。所以，在对肺部冲击伤定级时，可以考虑将传统情病理判定与AIS2005相结合的方法，用传统的病理判定方法代替AIS2005中对肺部冲击伤的描述，这样就能较好地对肺部冲击伤损伤情况进行分级，有利于进一步计算ISS，评定冲击波致生物毁损伤的伤情。用于判断多发伤伤情的ISS创伤评分方法是基于AIS评分、以解剖学为基础的创伤评分方法，其能够较为客观地反映多发伤的伤情。冲击伤通常表现为多发伤，因此应该使用ISS评分对冲击伤进行伤情判定。但冲击伤具有其自身特点，伤情复杂、外轻内重，以往的AIS中又缺少针对冲击伤的相关编码，所以主要来源于普通创伤研究的AIS评分在对冲击伤进行伤情判定时存在着一定局限。不过AIS2005版已经增加了对肺部冲击伤相关内容的编码，使得运用AIS编码评定肺部冲击伤成为了可能。通过本组伤情判断研究表明，采用传统病理判定法与AIS2005结合的方法，使ISS与现行使用的传统冲击伤伤情病理判定标准对冲击伤进行伤情评估的结果有较好的一致性，因此，运用ISS评分对冲击伤进行伤情判定是可行的。虽然ISS评分对多发伤伤情评定的有效性已经得以证实，但其自身存在着一些缺陷，比如对于同一部位具有>2个严重损伤时，其评分效能下降。在对爆炸性武器试验冲击伤动物进行ISS评分时发现，对单纯由冲击波超压引起的严重冲击伤进行伤情判定时，尽管ISS考虑了多发伤的因素，但其对伤情的判定结果并不能有效地反映真实的伤情，并不优于未考虑多发伤综合因素的冲击伤伤情传统病理判定标准对冲击伤伤情的判定结果。这可能与单纯冲击波超压致伤时主要累及胸腔及腹腔脏器，同一部位多个严重损伤在ISS评分中常被忽略有关。因此，在对冲击伤进行伤情判定时，可以考虑运用不计损伤部位而只考虑损伤程度等其他改良创伤评分方法对其进行伤情判定。通常使用的冲击伤伤情传统病理判定方法能较好地反映原发性冲击伤的特点和损伤情况。但由于该方法只对冲击伤损伤的重要靶器官进行了描述，因此在评价冲击波所致的复杂多发伤时，其对伤情进行准确判定比较困难[7]，结果往往较实际伤情偏轻。这是因为严重破片伤等冲击波继发损伤能显著加重原发性冲击伤伤情[8]。在比较冲击伤伤情时，传统病理判定标准与ISS伤情判定标准在对应死亡率时，发现两者伤情判定结果均为极重度和重度的山羊死亡率较为接近;在伤情判定结果为中度和轻度及无伤时，前者的死亡率明显高于后者。这说明传统病理判定方法在判断伤情时只考虑了原发性冲击伤的情况，没有考虑多发伤对伤情的协同效应，未能对伤情分级予与量化，所以其在对冲击伤进行伤情判定中存在着不足。爆炸性武器生物毁伤主要表现为冲击伤，对冲击伤进行伤情判定是爆炸性武器毁伤研究和救治的重要依据。ISS评分和通常的冲击伤伤情判断方法均能较为有效地反映冲击伤的伤情，但是各自也存在着自身的缺陷。完善的冲击伤伤情判定方法还有待进一步的研究。

　　参考文献：

　　[1]杨志焕.高技术条件下局部战争伤类、伤情的特点[J].解放军医学杂志,1996,21(4):316-317.

　　[2]王正国.冲击波所致多发伤[J].中华创伤杂志,2001,17(11):645-646.

　　[3]王正国.冲击伤[M]. 北京:人民军医出版社,1983.56-71.

　　[4]Schneck HJ,Tempel G,von Hundelshausen B,et al.Injury severity score (ISS) in the classification of polytrauma patients[J].Zentralbl Chir,1986,111(17):1025-1033.

　　[5]Liu BS,Wang ZG,Leng HG.Pathologic study of thoracic impact injury involving a relatively static impalt pattern[J].J Trauma,1996,40(3):85-88.

　　[6]美国机动车医学促进会.简明创伤定级标准[M].重庆:重庆出版社,2005.105.

　　[7]Mayorga MA.The pathology of primary blast overpressure injury[J].Toxicology,1997,121(1):17-28.

　　[8]杨志焕,黄建钊,严家川.破片对冲击伤伤情的影响[J].创伤外科杂志,2003,5(5):340-342.