C肽、细胞间黏附分子、胰岛素抵抗与创伤急性期的相关研究

　　　作者：周广勇，汪晓云，李旭，焦明霞，朱华芳  　　(贵阳市第三人民医院创伤外科，贵州 贵阳 550006)

　　【关键词】 创伤;C肽;细胞间黏附分子

　　摘要： 目的 探讨创伤患者急性期C肽(CP)、细胞间黏附分子1(ICAM1) 、胰岛素抵抗(IR)的变化特点及其临床意义。方法 创伤住院患者55例，分别于伤后24小时内、3、7天取静脉血，采用放射免疫法测定血清C肽(CP)及空腹胰岛素(FINS)，酶联免疫吸附法测定ICAM1、终点法测定果糖胺(FMN)，GODPAP法测定空腹血糖(FPG)等数值，按1(FPG×FINS)计算出胰岛素敏感性指数(IAI),观察不同时间段各值的变化特点并与正常对照组进行比较。结果 (1)创伤患者在伤后24小时内CP、ICAM1即显著升高，IAI显著降低，与正常对照组相比，差异显著(P<0.01~0.001);(2)伤后3天与正常对照组相比，CP仍增高，IAI降低，差异显著(P<0.01~0.001);(3)伤后7天，除CP外，其余指标趋于正常;(4)创伤后FMN与对照组相比无差异(P>0.05)。结论 创伤急性期患者存在应激引起的糖代谢紊乱及炎性损伤,监测CP、ICAM1、IR等指标对指导临床治疗、判断预后有一定的意义。

　　Relationship of Cpeptide,intercellular adhesion molecular1 and insulin resistance with traumatic acute stage

　　ZHOU Guangyong,WANG Xiaoyun,LI Xu,et al.

　　(Department of Truamtic Surgery,Third People's Hospital of Guiyang,Guiyang 550006,China)

　　Abstract： Objective To investigate the change and clinical value of Cpeptide (CP),intercellular adhesion molecular1(ICAM1),insulin resistance of traumatic patients.Methods Venous blood of 55 traumatic cases admitted in our hospital were taken and tested on 24 hours,3 days and 7 days after being injured: CP and fasting serum insulin (FINS),ICAM1,fructosamine (FMN),fasting serum glucose(FBG)were tested by radioimmunoassay,ELISA,endpoint method and GODPAP method respectively.Insulin acuity index (IAI) was figured out according to ‘IAI=1(FPG×FINS)’ and the change of the data obtained on different time periods was observed and compared with the those of the control group.Results (1)In 24 hours,CP、ICAM1 of the traumatic patients rose markedly,IAI reduced notably as compared with control group(P<0.010.001).(2)After 3 days,CP kept rising and IAI still reduced.There was significant difference between the CP and IAI of the patients and control group(P<0.010.001).(3)After 7 days,all the indexes except CP tented to return to normal value.(4)There was no significant difference between the FMN of the patients after injury and control group(P>0.05).Conclusion The patients in traumatic acute stage show disturbance of carbohydrate metabolism which is caused by stress and inflammatory damage.

　　Key words：traumatic;Cpeptide;intercellular adhesion molecular1;insulin resistance

　　创伤后机体发生以高能量消耗和高分解代谢为主要表现的代谢紊乱，特别是糖代谢紊乱及创伤应激反应的负性调节因子合成表达的增加是造成患者继发性损害、影响创伤救治效果的重要因素之一。在救治过程中，如何有效地监测机体代谢紊乱情况、及时干预、减轻继发性损害、提高救治水平是我们共同面临的一个重要课题。本实验通过动态观察创伤患者急性期不同时段血清C肽(Cpeptide,CP)、细胞间黏附分子1(intercellular adhesion molecule1,ICAM1)和胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)的变化特点，并与正常对照组比较，旨在进一步探讨上述因素在创伤急性期中的作用，为指导临床治疗提供理论依据。

　　材料与方法

　　1 一般资料

　　本组病例为我院2004年1月~2004年12月收治的严重创伤患者55例,其中男性39例,女性16例;年龄68~19岁，平均(37.2±16.25)岁。致伤原因：道路交通伤、坠落伤、压榨伤等,其中交通事故伤39例，占71%。损伤程度按损伤严重程度评分(ISS)评定[1],均为ISS≥16，(分值为16~57)。伤后就诊时间:0.5~22小时,平均8.22小时。病例纳入标准:排除高血压、糖尿病、肺部疾病、感染等其它严重内科疾患者。正常对照组为健康志愿者29例,男性18例,女性11例;年龄20~65岁，平均年龄(36.1±11.91)岁。两组在年龄、性别构成上无显著差异(P>0.05)。

　　2 方法

　　2.1 治疗方法 积极处理原发伤,止痛、抗休克,保护主要脏器功能,营养支持,纠正水、电解质、酸碱失衡,抗生素预防感染,其中12例行急诊手术。

　　2.2 标本采集 所有患者均于入院后24小时内、3、7天抽取空腹静脉血，按相应药盒要求迅速分离血清,置低温冰箱保存备检(FPG、FMN立即检测)。所有受检者采血前12小时禁食烟酒、咖啡等。

　　2.3 检测指标 (1)采用放射免疫法测定CP及空腹胰岛素(fasting insulin,FINS);(2)酶联免疫吸附法测定ICAM1;(3)终点法测定果糖胺(fructosamine,FMN);(4)GODPAP法测定空腹葡萄糖(fasting blood glucose,FGLU)等数值;(5)按1/(FGLU×FINS)计算出胰岛素敏感指数(IAI)[2],取其自然对数并与正常对照组比较。

　　2.4 统计学处理 资料表达用均数±标准差(±s)表示;用社会科学统计软件包(SPSS9.0)进行统计学处理。采用t检验及直线相关分析。以P<0.05为差异有显著性。

　　结果

　　1 各项指标检测见表1。

　　2 检测指标相关性分析见表2、3。

　　3 损伤严重程度与检测指标及预后的关系见表4。

　　表1 正常对照组及创伤患者血清CP、ICAM1和胰岛素抵抗的动态变化(略)

　　与正常对照组相比L：△P<0.05，△△P<0.01，△△△P<0.001

　　表2 CP与各指标的相关性分析(略)

　　表3 FMN与各指标相关性分析(略)

　　ICAM1与IAI：r=-0.4979，P<0.001，非常显著负相关性

　　表4 损伤严重程度与检测指标及预后关系(略)

　　与对照组比较：ΔP<0.05，ΔΔP<0.001

　　讨论

　　随着社会的发展，道路交通事故等所致的高能量损伤日渐增多，而这类患者的特点是损伤重、病情急、变化快、全身反应大，糖代谢紊乱是其重要方面之一，因其可迅速导致伤者营养不良、加重机体组织细胞的结构和功能的损害，并且影响机体免疫功能，阻碍伤口愈合，延长恢复期。过去常单纯把血糖作为监测指标，临床应用中我们感到血糖受医源性方面的因素影响较大,实际测定值缺乏反映性。CP是胰岛素原A链与 B链之间的连接肽，在胰岛β细胞，1分子胰岛素原在蛋白酶作用下裂解为1分子胰岛素及1分子CP，共同储存在分泌颗粒中，在葡萄糖刺激下以等克分子分泌入门静脉，CP在肝脏中被摄取10%~15%，而外周组织清除率只是胰岛素的1/4[3]。同时由于它是在胰岛β细胞中由胰岛素原直接裂解产生，故不受治疗过程中是否使用胰岛素等因素影响。本研究发现，在创伤后7天内的CP与正常对照组比较，一直明显增高，有非常显著差异(P<0.001),揭示了在创伤急性期，患者存在非常明显的糖代谢紊乱。ICAM1为细胞黏附分子中的一种，存在于细胞膜表面或细胞外基质中，属于免疫球蛋白超家族成员，正常情况下人体组织细胞仅少量表达，用普通免疫法难以测出，但创伤后由于应激反应，巨噬细胞活化，同时ED1+ 、ED2-分泌亚群的增多，使多种炎性介质及细胞因子分泌增加， ICAM1mRNA的表达可显著提高，进而导致ICAM1合成成倍增加。ICAM1在炎症迁移中起重要作用[4]，创伤后体内的白细胞滚动效应也依赖于它的参与[5],因此它导致的免疫炎性反应在对机体的继发性损害中扮演着重要角色。本组ICAM1在伤后24小时内增高，与正常对照组比较显著差异(P<0.05)，于伤后3天趋于正常，揭示创伤后可即刻出现炎性反应，从而造成机体继发性损害，且其值升高越多、损害越重、预后越差，因此在临床救治过程中必须早期对其进行干预。创伤后胰岛素抵抗的发生机制尚不十分清楚。目前认为受体后障碍是产生IR 的主要改动环节，包括信号转导系统障碍、糖转运系统障碍和细胞内代谢紊乱等[6]。主要与严重创伤后机体出现应激反应,交感神经兴奋与肾上腺素水平升高,激活磷酸酶体系活性使肝糖原分解加速,同时刺激胰高糖素分泌和抑制胰岛素的分泌,使血糖升高[7]，此时患者依赖胰岛素的肌肉与脂肪组织对葡萄糖的利用被钝化[3],致胰岛素敏感性下降。本研究发现,伤后3天内患者的IAI与正常组对照差异显著(P<0.001~0.01),提示创伤后胰岛素抵抗在伤后很快就可出现,并持续至高代谢期恢复后才结束,临床治疗中对此应予以充分重视。本组急性创伤患者虽然存在明显的糖代谢紊乱、胰岛素抵抗，但反映抽血前2周血糖水平的FMN与正常对照组相比始终无显著差异(P>0.05)。提示本组患者伤前无糖尿病疾患,其糖代谢紊乱与创伤后的应激反应有直接关系。本研究相关分析显示:CP与ICAM1呈正相关、与IAI呈负相关;ICAM1与IAI亦呈负相关。提示在严重创伤急性期,患者机体存在明显的糖代谢紊乱及免疫炎性反应,而CP、ICAM1、IAI之间有着密切的关系,且与预后有关。损伤越严重，CP、ICAM1、IAI水平也升高，死亡率也越高。临床治疗中对它们进行及时监测,对正确指导治疗及判断预后有一定的意义。 总之研究表明，在创伤急性期由于应激引起的糖代谢紊乱及免疫炎性反应非常明显，而且在伤后即刻出现，它是造成继发性损害的重要原因之一，在临床工作中对此必须高度重视并及时干预，从而提高对严重创伤患者的抢救成功率。

　　参考文献：

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　　[6]李军，史忠，粟永萍.手术创伤后胰岛素抵抗的受体后机制[J].创伤外科杂志,2002,4(5):313-315.

　　[7]吴其夏，余应年，卢建.病理生理学[M].第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2003.318-324.